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【摘要】 目的 探讨直肠癌全系膜切除术后（TME）吻合口瘘的原因、治疗和预防。方法 回顾性分析我院2003～2005年263例直肠癌全系膜切除术吻合口位于腹膜外的病例。结果 263例中发生吻合口瘘23例，占8.7%。1例吻合口瘘口大，出现全身中毒症状再行Hartmans手术；1例吻合口瘘经肠内营养、肠外静脉营养等保守治疗，瘘口未愈，带骶前引流管出院，2个月后愈合；1例出现直肠阴道瘘，6个月后行阴道修补术；其他20例吻合口瘘经骶前引流、冲洗、加强营养、伴随疾病治疗均痊愈出院。结论 吻合口瘘是直肠癌全系膜切除术最常见的并发症之一，与系膜全切除后远端肠管血运差、盆腔积液和引流不畅密切相关。保持引流通畅、冲洗，进食、促进肠黏膜修复等是有效的治疗方法。
【关键词】 直肠癌；直肠癌全系膜切除术；吻合口瘘
Cause,treatment and prophylaxis of anastomotic leakage following rectal cancer after total mesorectal excision
TANG Ji-ao,WU Jun-zheng,JIANG Hong-yan,et al.
Department of Oncology Surgery,The First Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China
【Abstract】 Objective To explore the cause,treatment and prophylaxis of rectal cancer after TME.Methods Retrospective analysis was made on the clinical data of 263 cases of rectal cancer treated by TME whose anastomotic fistula were put out of peritoneum in the first affiliated hospital of the Nanhua University.Results Among 263 cases there are 23 cases of anastomotic leakage，its rate is 8.94%.One anastomotic leakage patient operated again in Hartmans’ way because of huge anastomotic leakage and sepses symptom;another patient went out of the hospital with the conduct-pipeline of antesacrum because of incurable leakage through intestinal nutrition,TPN and conservative treatment,its leakage was curable after two months；another patient appeared the leakage of rectal vagina which was remedied after six months;the other 20 anastomotic leakages were recovered by conducting, local washing,taking food,treating accompanying illness.Conclusion Anastomotic leakage is one of the most common complications in TME.It has relationship with blood supply of remote intestine after TME, accumulating liquid in pelvic cavity and bad drainage.Maintaining smooth drainage,washing and taking food to promote recovery of intestinal mucosa are effective treatment.
【Key words】 rectal cancer;total mesorectal excision;anastomotic leakage
吻合口瘘是直肠癌全系膜切除术后（TME）常见的并发症之一。目前尽管一些大医院开展腹腔镜下直肠癌根治术，但大多数医院仍采用直肠全系膜切除术，吻合口瘘常见发生，文献报道为6.58%～9.3%［1，2］，如何预防和治疗是外科医生常常面临的一大问题。现结合我院23例吻合瘘患者的临床资料进行分析，从原因中探讨其治疗和预防方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
263例病种中，男147例，女116例；年龄32～80岁，平均52岁。吻合口距肛缘＞6cm 161例，3～6cm为102例；按Dukes分期A期43例，B期65例，C期143例，D期12例。术后病理诊断上下切缘均未见癌细胞残留。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者入院后，首先进行直肠指检，确定肿块离肛门位置、大小、移动度、有无肠梗阻。纠正贫血、低蛋白血症，术前3天口服肠道抗菌药物甲硝唑0.4g，3次/d，庆大霉素片8万u、3次/d，术前2天进流质饮食，静脉补充营养和维生素，口服泻剂（20%甘露醇或番泻叶），结肠灌洗，并于术前30min静脉滴注头孢他定2g。
1.2.2 手术方法
应用吻合器吻合250例,手工吻合13例，所有病例进行吻合前将引流管经过远端直肠右侧壁自骶前经肛周引出，并行盆腔内注入生理盐水，近段结肠夹住，肛门注气150～200ml，检查盆腔内是否有气泡冒出，如没有气泡冒出，冲洗盆腔，清除积血、组织碎片或脱落癌细胞，然后严格进行盆底腹膜化，使吻合口位于腹膜外。
1.3 诊断
吻合口瘘发生在术后5～12天。吻合口瘘可分为临床吻合口瘘和无临床症状吻合口瘘。临床吻合口瘘的表现为：不明原因体温升高，一般在37.5℃～38.7℃，下腹坠胀、骶尾部疼痛，骶前引流管引流量增加，且多为脓性或粪便样液体，严重者出现腹膜炎体征，外周血白细胞计数增高。无临床症状的吻合口，诊断则依靠对比造影X线检查或直肠镜检查。
1.4 结果与治疗
23例吻合口瘘，1例出现全身中毒症状，明显腹膜炎刺激症状，骶前引流管引流出大量脓性液体和粪便，再次手术治疗，手术方式行Hartmans术；1例出现直肠阴道瘘，阴道填塞和阴道冲洗，6个月后再次行阴道修补术；1例吻合口瘘住院1个月未愈合，给予带管回家，出院后2个月，加强肠道营养，骶前引流管未有粪便流出，冲洗骶前引流管后拔除骶前引流管；其他20例吻合口瘘经骶前引流、冲洗、加强营养、伴随疾病治疗，瘘口在14～20天愈合，痊愈出院。
2 讨论
2.1 吻合口瘘的原因
2.1.1 局部因素
（1）吻合口位置:位置越低,瘘的发生机会就越多。Pakkastie［3］等报道134例，其中前切除术瘘16例，吻合口均在7cm以下，认为吻合口与肛缘的距离与吻合口瘘的发生率相关。Detry［4］等报道吻合器吻合时低于5cm者的发生率为11.4%，而高位吻合者仅为2.2%。可能原因：①低位吻合口远端直肠血供较差；②低位吻合手工操作困难；③双吻合器吻合虽然在操作上有所改善，但其难度亦较直肠上段癌大；④吻合口张力大；⑤男性骨盆比女性骨盆、肥胖者骨盆更狭窄，低位吻合操作难度更大，容易污染盆腔。（2）吻合口血运：①在TME手术中，要求完整切除的直肠系膜应距肿瘤≥5cm，而肠管仅需≥2cm，无意中降低了远端直肠血供；②术中止血不彻底而形成吻合口处血肿可影响局部血供；③低位的吻合口已接近肛管内口，故直肠上动脉已完全分离结扎，经直肠侧韧带的血供已完全切断，经女性子宫、阴道或男性膀胱之间的吻合支已完全切断；④使用吻合器在吻合过程中旋转过紧或击发延迟对组织压榨过度势必造成局部血管内皮损伤，继发血栓形成而影响局部血供。郁宝铭［5］等报道5例吻合口瘘，其中3例是因吻合器操作不当所致。（3）吻合口处张力：术中既要注意保证吻合处无张力，又要保证边缘动脉构成的血管弓供血充足，必须充分游离左半结肠，必要时松解结肠脾曲,降低吻合口张力。Karanjia［6］报道游离结肠脾曲与不游离结肠脾曲吻合口瘘的发生率分别为9%（17/187）和22%（7/32），两者有着显著差别。（4）吻合口口径有差异：术前有急性肠梗阻，肠管扩张，虽然术中经阑尾根部进行结肠顺行灌洗，清除近端结肠所有的粪便和积液，显著缩小了肠腔口径。但结肠直肠吻合或结肠肛管吻合时上下口径有差异。唐洪海［7］等报道，术中灌洗吻合口瘘发生率为14.3%（1/7）,唐伟军［8］等报道中上段直肠癌一期切除吻合，术中灌洗吻合口瘘发生率为24%（4/17）。（5）术后远端梗阻：由于肠管痉挛或耻骨直肠肌肥厚导致肠腔内压力增高，尤其在开始进食时近端肠管蠕动增加更明显。（6）局部感染：术前肠道准备不充分、术中污染、术后引流不畅、盆腔积液、积血都是直接导致吻合口及周围感染的原因。（7）电凝损伤：术中使用电刀,在预定靶组织上应用时，还对周围组织器官引起损伤。主要是密闭体腔内的“超肤效应”，即电流在人体内流动是沿着电阻最小途径进行的，这些导体内的电流移向其表面引起肠管损伤。（8）引流管应用不当：管端位置过高，引流管低于吻合口，术后负压吸引吻合口。
2.1.2 全身因素
（1）营养状况:由于肠道梗阻或肠功能紊乱,也由于肿瘤本身引起患者过度消耗,使患者营养状况差、消瘦、蛋白质及多种营养物质缺乏，直接影响组织的修复功能和机体免疫功能。（2）伴随疾病：如糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病和需长期服用激素的疾病，由于长期服用类固醇类药物，抑制了机体免疫功能和胶原纤维增生，进而影响蛋白代谢和组织修复。如我院23例吻合口瘘，有2例为糖尿病，有1例为肝硬化，1例为肾病综合征，正在服用激素治疗。经口服降糖药物，使用胰岛素、护肝、纠正低蛋白血症和逐渐降低激素的使用，吻合口瘘慢慢愈合。
2.2 治疗
2.2.1 手术治疗
下列情况应积极准备行结肠造口和转流粪便：（1）全身中毒症状明显，术后5～7天体温再度升高或术后持续高烧不退，血常规检查白细胞和中性粒细胞比率均升高；（2）有弥漫性腹膜炎体征；（3）原引流管已拔除或脱落，局部处理有困难。
2.2.2 非手术治疗
症状较轻的亚临床瘘，无腹膜炎体征，吻合口在腹膜返折线以下可以非手术治疗。具体包括：初期可使用抗生素，有助于炎症局限和吸收。确保引流通畅，每天2次或2次以上应用含有庆大霉素的生理盐水或甲硝唑自骶前引流管冲洗，冲洗时不要用力过大。肠功能恢复者，可嘱进流质少渣饮食，促进肠黏膜恢复，防止细菌移位，同时可口服大便收敛剂使大便成形，酌情使用生长抑素（益谱柠）使消化液减小达到功能性分流。辅以肠外静脉营养。一般经2周左右瘘口可愈合。
2.3 预防
2.3.1 早期进食
近来研究表明［9］，无论术前术后，禁食5～7天会使肠黏膜发生萎缩，使肠屏障功能减退，可能导致肠内细菌或毒素移位。吴肇汉［10］等认为结肠肿瘤术后的消化道部位很低或腹腔内无吻合口，在实施肠内营养时不必顾虑对吻合口的影响，完全可能在术后尽早进食，改善病人的营养状况，促进病人的代偿与恢复。
2.3.2 精细的手术操作
手术操作要求细致、精确，充分游离左半结肠，减少吻合口的张力，无论是否是高位结扎肠系膜下动脉，都必须保护左结肠动脉升支，以保证通过边缘动脉构成的血管弓供血充足。手法缝合时要防止针距过密或过疏（一般为0.5cm），结扎松紧度要适度。重建盆底时要清洗盆腔积血和组织碎片，缝合要确切，针距不宜太大，盆底腹膜化使吻合口完全处于盆底腹膜外。即使术后发生吻合口瘘，可减轻或避免全身中毒症状，为非手术治疗提供有利条件。
2.3.3 术中结肠灌洗，术后引流
术中切除阑尾，经阑尾残端腔内置导尿管于回盲部顺行结肠灌洗；术后良好的内外引流也很重要。肠内采用肛门支撑引流管引流［11］，以减缓肠道内压力转流粪便，肠外行双管式持续冲洗骶盆，将骶盆创腔内存在瘀积于骶盆吻合口周围的血液、组织碎片及时冲走，防止吻合口周围感染或脓肿而导致吻合口瘘。杨进华［12］等报道采用上述方法，吻合口瘘发生率几乎为0。
2.3.4 熟练使用吻合器和电刀
使用吻合器时注意：（1）选择合适口径吻合器,直肠吻合一般使用32mm吻合器为宜；（2）在吻合过程中旋转松紧度合适时，快速击发，以减小吻合器对吻合口肠管压榨时间，缩短局部缺血过程；（3）缓慢旋转退出，防止撕裂吻合口；（4）检查吻合器上下两圈是否完整，发现有缺损时可在相应部位加强缝合；（5）如条件许可，在吻合口浆肌层用手工缝合，加固吻合口；（6）使用适当功率可减小周围组织灼伤。
2.3.5 正确安置引流管
将引流管自骶前经肛周引出置于腹腔外,克服了自腹膜外经耻骨上引出而使引流不畅的缺点。引流管不能低于吻合口,防止术后负压吸引吻合口。
2.3.6 术中注气试验或采用美蓝法
建议应作为所有直肠吻合的常规检查。直肠内充空气,盆腔注水如有气泡冒出或从肛门向肠腔内注入美蓝,在盆腔內发现吻合口周围有蓝色物质沾染则提示为吻合口瘘,应加强缝合或行近端结肠造口。
【参考文献】
1 郁宝铭，李东华，沈耀祥，等.低位直肠癌保留肛门手术的评价.中华普通外科杂志，1998，13（6），352.
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3 Pakkastie TE,Luukkonen PE,Jarvinen HJ.Anastomotic leakage after anterior resection of the rectum.Eur J Surg,1994，160：293.
4 Detry RJ, Kartheuser A,Delriviere L, et al,Use of the circular stapler in 1000 consecutive colorectal anastomosis.experience of one surgical team, Surgery,1996,117:140.
5 郁宝铭，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位（附113例分析）.实用外科杂志，1996，16（3）：140.
6 Karanjia ND,Corder AP,Beard P, et al, Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the retum. Br J Surg,1994,160:293.
7 唐洪海,谢方利,陈志刚.结直肠癌伴急性梗阻的外科处理.实用中西医结合临床，2004，4（4）:6-7.
8 唐卫军，陈锦先，陈路，等.一期切除吻合应用于中上段直肠癌急性梗阻.大肠肛门病外科杂志，2004，10（2）：125-127.
9 于德昌（译）.消化系手术合并症及其处理.天津：天津科学技术出版社，1988，176-177.
10 吴肇汉.结肠癌病人围手术期营养治疗的时机和方法.外科理论与实践，2003，8（3）：178-179.
11 张明得，高友福，王宏强,等.直肠癌前切除吻合口漏发生原因分析及预防.中国普外基础与临床杂志，2000，7（5）:315-317.
12 杨进华，张甲佑，吴永强,等.术中灌洗结肠及术后持续冲洗骶盆对预防直肠癌低位吻合口瘘的研究.河北医药，2002，24（8）:618-619.
作者单位： 421001 湖南衡阳，南华大学附一医院肿瘤外科
（编辑：商洁）