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【摘要】 目的 介绍应用单边外固定器或结合有限内固定治疗228例胫腓骨骨折的经验，并对本方法的治疗结果进行评估及临床分析。方法 对228例闭合性及开放性胫腓骨骨折患者，采用局部有限侵入手术，在直视下协助复位，做单边外固定及有限内固定。对治疗效果进行平均23个月随访。结果 术后227例16周获骨性愈合，并拆除支架及内固定。仅1例延迟愈合，术后8个月拆除支架。228例中，解剖复位112例（49.12%），近解剖复位116例（50.88%）。结论 单边外固定器治疗胫腓骨骨折有效避免了伤口感染、骨不连、内固定断裂等并发症，且骨折愈合时间明显缩短，是治疗胫腓骨骨折的较好方法。
【关键词】 外固定器;胫腓骨骨折
用单边外固定器治疗四肢骨折，近10几年来临床应用发展快捷，特别对合并有严重软组织损伤的开放性、粉碎性、复杂的胫腓骨骨折，有较好疗效。笔者在1997～2004年7年间，采用单边外固定及有限内固定方法治疗胫腓骨骨折228例，经11～33个月随访，骨折均愈合，患肢功能恢复良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组胫腓骨骨折228例，其中男153例，女75例。年龄7～64岁（平均35岁）。致伤原因以车祸及高空坠落伤为主，胫骨横断或斜形骨折146例，多段骨折6例，粉碎性骨折63例，Pilon骨折13例。其中开放性骨折93例（53例粉碎性骨折，35例短斜或横断性骨折，2例多段骨折，3例Pilon骨折）。
1.2 手术方法 一般采用硬膜外麻醉（也可根据情况采用局麻）借助C型臂或床头X线机进行操作，如无上述设备，也可采用局部有限侵入手术在直视下协助复位［1］，患者取仰卧位。开放性骨折应先行清创术，胫腓骨骨折由小腿前内侧进针，在骨折的近端和远端的合适位置各做2处约1cm长的纵切口。切口之间的距离为1.5～3.5cm。用血管钳钝性分离筋膜层直达骨皮质，将定位外套及管芯插入切口顶住骨皮质，取出管芯，用锤子轻敲外套管，使套管的尖端固定于骨皮质。用电钻钻孔，注意调整钻头长度，以防钻头过深而损伤对侧软组织，拧入长度合适的特殊固定螺纹钉，使螺纹钉超出对侧骨皮质约2个螺纹为准。依上法依次打入4根固定钉，注意使外固定器的延长器在最大延长长度和最大压缩长度的中间或稍偏上偏下，这样在整复骨折时，留有调节余地，这4根钉原则上以相平行为准，与骨干的纵轴要垂直。Pilon骨折远侧螺钉需置于跟骨上。
1.3 术后处理 （1）要给予适当抗生素3～5天，防止钉孔感染；（2）开放性骨折按常规治疗方法进行；（3）钉眼皮肤用75%的酒精每天滴2次；（4）术后早期活动膝踝关节，防止肌肉萎缩和关节僵硬。
2 结果
本组病例住院时间为2～4周（平均3周），骨折愈合时间7～16周（平均11周）。下肢术后第2天即可在患肢不负重情况下扶双拐行走。2～4周患肢部分负重下地行走。13～16周227例拆除支架，有内固定者拆除内固定。228例中，解剖复位112例（49.12%），近解剖复位116例（50.88%）。随访时间11～33个月（平均23个月）。全部病例患肢关节活动良好，步态正常，无肌肉萎缩、骨质疏松、骨不连等并发症发生。术后钉道感染6例，经换药、抗生素治疗后愈合。螺钉松动4例，1例更换螺钉，3例提前拆除支架。骨延迟愈合1例。
3 讨论
3.1 单边外固定器治疗胫腓骨骨折的优点 （1）相对胫骨带锁髓内钉、AO钛钢板比较，具有价格低廉且不需二次住院手术取内固定的优势［2］，明显降低医疗费用，易为广大患者接受。（2）操作方便、安全快捷、手术出血少、组织损伤轻，甚至可在局麻下于门诊手术室进行，并发症极少。（3）原则上单边外固定器可用于四肢多种外伤及病理骨折，但笔者认为最适合于胫腓骨、肱骨的各类骨折，因胫前内侧、肱骨前外侧肌肉结构少、术后渗出少，便于护理及功能锻炼（见图1、图2）。而应用于股骨骨折则需慎重，因局部剪力大，术后早期活动时可引起骨折移位等较严重的并发症。笔者曾行股骨干骨折外固定器固定3例，其中1例术后3天功能锻炼时产生骨折移位且复位困难，后又改行股骨带锁髓内钉固定（见图3）。（4）中后期支架动力化可使骨折端相互挤压，使骨折端受到纵向挤压应力，有利于骨痂的生长塑形，更符合Wolf定律。（5）早期愈合。因不需切开复位或只行局部的有限切开侵入，软组织和骨膜不剥离或极少剥离，不影响骨折段的血供，且可在骨折的原始骨痂形成期间持续的动力化加压，使骨痂不断钙化加强，而动力加压钢板加压有其局限性，其加压原理为术中一次性的静态加压，对骨痂的改造塑形明显不如外固定器的中后期支架动力化持续加压［3］，使骨痂改造塑形理想快捷。笔者曾治疗7例患者术后50天于门诊就拆除外固定器，早期行走（X线片检查，40天便可见上述患者骨折处有连续性的骨痂通过，拆除外固定器检查达到临床愈合标准），极大地缩短了骨折治疗时间，而钢板内固定及带锁髓内钉的内固定拆除一般需1年，对患者的生理、心理恢复不利。（6）内固定术后感染或感染性骨折者，常需去除内固定［4］。外固定器既能稳定骨折端有利于感染的控制，又能促进关节功能的恢复，为二期修复创造了条件。（7）骨干开放骨折尤其合并有严重软组织感染，修复手术后，需长期换药或合并血管、神经损伤者。（8）慢性骨髓炎，死骨摘除后有骨折可能者。（9）胫骨骨不连，通过外固定器固定骨折端及植骨块获坚强固定，以及持续的动力化加压，有利于骨的修复。禁忌证：严重骨质疏松者慎用。
图1 左胫腓骨骨折术前
图2 左胫腓骨骨折术后图3 右胫腓骨骨折有限内固定加外固定器治疗术后
3.2 并发症及其防治
3.2.1 针道感染 主要为固定时间过长或更换敷料不及时等因素造成的。因此，每日2次针孔处滴注酒精，及时更换敷料是防止针孔感染的有效措施。
3.2.2 螺钉松动 其原因多为钻头选择不当及手术的粗暴、反复操作，另一原因为皮质螺纹钉和松质骨螺纹钉的使用不当。
3.2.3 深部感染 系针孔感染的进一步发展或固定针致对侧皮肤穿出，引起肌肉坏死继发感染。本组无一例发生。
3.2.4 血管神经的损伤 本组固定针从前内侧进入，且控制钻头及固定针的深度，因此无一例发生。
3.2.5 骨的延迟愈合及骨不连 按AO诊断标准，骨折在8个月尚未愈合即为不愈合，随访本组227病例均在13周内愈合，仅1例延迟愈合，无骨不连等并发症发生。
【参考文献】
1 胡培贤.胫腓骨粉碎性骨折小切口直视下骨折复位内固定.中华骨科杂志,1997,17:401.
2 冯传汉,张铁良.临床骨科学,第2版.北京:人民卫生出版社,2004,350.
3 潘志军,黄宗坚,袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗.中华骨科杂志,1997,17:375.
4 王培刚,刘仲,陈富杨,等.组合式外固定器治疗内固定后骨折不愈合.中华骨科杂志,2001,21:573.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 418400 湖南靖州，靖州县人民医院外科