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【摘要】 目的 探讨治疗脊髓型颈椎病的手术方式和早期疗效。方法 24例脊髓型颈椎病患者，前路减压及椎间植骨融合颈前路钢板内固定术16例，后路单开门成形术7例，前后路同时进行1例。结果 术后进行7～18个月（平均10个月）随访。术后症状明显缓解，脊髓功能明显改善者20例，占83.3%。术后6个月植骨融合率100%。结论 对脊髓型颈椎病，前路及后路手术各有其适应证，应根据临床表现、体征、影像学特征早期诊断和尽早手术，彻底减压，维持正常椎间隙高度，以取得较好治疗效果。
【关键词】 脊髓型颈椎病；前路减压和植骨融合；后路椎板开门成形术
脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎退行疾病的一种，以椎间盘退变为基本病理基础，通过一系列病理生理变化，相邻椎体节段的椎体后缘骨赘的形成，对脊髓及其附属结构、血管产生压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例，男17例，女7例；年龄41～69岁，平均52.4岁；病程1～6年，平均19个月。
1.2 临床表现 全部病例均有颈痛；上肢麻木、乏力，持物不牢；胸腹束带感和踩棉花感。查体以颈髓受压表现为主。颈活动受限，四肢存在不同程度的感觉运动障碍，上下肢腱反射亢进，肌张力增高，Hoffmann征(+)，可出现髌阵挛和踝阵挛。
1.3 影像学检查 本组病例术前均行X线、MRI检查。X线片显示颈椎生理曲度减小或消失，受累椎间隙退行性改变，钩椎关节增生，骨赘形成，椎管矢状径狭窄。病变位于1个间隙病变者4例，2个间隙病变者14例，3个间隙及以上病变者6例。以C5～6 和C6～7同时受累为主。颈椎动态X线片显示15例存在受累节段不稳，以C4～5为多。MRI显示节段不等的颈椎间盘后突、硬膜囊受压等征象，其中9例患者存在不同程度范围的脊髓变性。
1.4 手术方法 全部病例均采用局麻或加颈丛麻醉。
1.4.1 颈椎前路减压及椎间植骨融合颈前路钢板内固定术 共18例，单节段者4例，双节段病变者14例。患者仰卧位，颈部置于伸直位，右侧颈前横弧形切口，显露椎体和椎间盘前部分，用C型臂X线透视定位，选用合适环锯切除病变椎间盘，并用小刮匙及枪状咬骨钳将残留椎间盘切除至显露后纵韧带，用刮匙将椎体后缘边周的骨赘切除，彻底解除脊髓压迫。多间隙病变可用环锯连续切除病变间盘，中间椎体用尖嘴双关咬骨钳咬除。常规暴露髂骨内外板，取髂骨块并按骨槽大小适当修整后植于椎间隙，选择长短合适的颈椎前路钢板系统，通过螺钉固定于上下方椎体上，并将其锁紧。伤口置负压引流，戴颈托3个月至植骨愈合为止。
1.4.2 颈椎后路单开门椎管扩大成形术 共5例，C3～C63例，C3～C72例。患者俯卧，头部置头架上，颈后正中切口，依次切开各层，剥离显露棘突、椎板，剪除C7的棘突，在每个棘突基底部用打孔器打孔，以备悬吊时使用。在离中线5mm的关节突内缘，用尖嘴咬骨钳做右侧椎板全层V形切除，宽约6mm。左侧仅做外板的切除，做成活页状，咬开C2～3及C7T1间的棘上和棘间韧带,显露出脊髓。由右侧向左侧掀起，直视下分离硬膜的粘连。将棘突修整后中央钻孔，穿入10号丝线，将大圆针粗丝线自棘突基底的钻孔穿过，悬吊棘突打结固定，合叶截骨区植入碎骨。术后伤口置负压引流，颈托固定3个月。
1.4.3 颈前后路同时进行 共1例,C3～C7 四个间隙均受累，其中C3～4和C6～7椎间盘突出。首先俯卧位行颈椎后路单开门椎管扩大成形术，然后仰卧位行C3～4和C6～7前路减压及椎间植骨融合颈前路钢板内固定术。前后路伤口均置负压引流，颈托固定3个月。
2 结果
2.1 治疗效果 术后进行7～18个月（平均10个月）随访。结果显示症状明显缓解，脊髓功能明显改善者20例。术后6个月植骨融合率100%。按Odom评分标准：非常满意13例，占54.2%；满意7例，占29.2%；基本满意4例，占16.7%。优良率为83.3%。
2.2 并发症 本组病例无发生神经根和脊髓损伤，无喉上神经及喉返神经损伤，无植骨块脱出及再“关门”等并发症。
3 讨论
3.1 脊髓型颈椎病常呈隐匿性发病 早期脊髓发生功能性血循环障碍，减压后脊髓功能尚可恢复；若突出物很大或前后压迫脊髓太久，则脊髓发生变性，不论手术与否，脊髓功能均难恢复。因此，争取早日诊断，尤其对MRI上发现颈髓受压和受损者，如无手术禁忌证，尽早选择正确的前路或后路减压手术，防止神经损害的发展，促进康复，可得到较好的治疗效果［1］。本组病例术后症状明显缓解，脊髓功能明显改善者20例，占83.3%。术后6个月植骨融合率100%。手术治疗的主要目的是解除压迫。颈椎前后路手术选择，直接关系手术后效果。前路直接减压脊髓，但减压较局限，有减压不够彻底的缺点。后路手术虽不能切除前方致压物，但后路减压相对较彻底，脊髓有一定向后退让余地。前后路手术可互为补充，有时前路手术欠佳，可能忽视了椎管狭窄因素，再行后路又会取得一定效果。
3.2 颈椎病前路手术适应证 颈椎间盘突出或退行性变，有椎体后缘骨赘形成，发生神经根或脊髓受压症状者；3个节段以下的颈椎病，非手术治疗无效，反复发作者；颈椎病症状逐渐加重或有脊髓明显受压现象者。优点：手术后椎体前后缘骨刺不致再复发，残留的原有骨刺可退化，颈椎间嵌入植骨时，可撑开椎间隙使隆凸入椎管内或椎间孔内的黄韧带可以复位，从而解除神经根或脊髓的压迫。
3.3 颈椎病后路手术适应证 较广泛的颈椎发育性狭窄，如后纵韧带骨化症；颈椎3、4个间隙以上的病变；颈椎黄韧带肥厚，前路手术后症状改善不明显的病例。手术时需遵循下述几点：门应开在有症状的一侧为好，两侧有症状者，门开在症状重的一侧，CT或MRI显示压迫较重的一侧；症状较重的一侧的颈椎后方，应在开门后于每一节段做椎间孔减压术；开门后掀起骨瓣应做牢固的缝合，以维持开门的宽度，一般从脊突上打的孔缝合到骨瓣合叶侧的小关节囊及贴近的肌肉层上；外板做合叶式截骨处，开门固定后，应予以植骨；取自体脂肪覆盖以防止粘连。
3.4 颈椎病手术内固定的应用 颈椎前路减压植骨融合术一直是治疗脊髓型颈椎病传统的方法。若术后单纯外固定，存在术后颈椎不稳，植骨块松动，骨不愈合形成假关节，颈椎间隙狭窄，生理曲度变直，甚至反曲。若植骨块向后滑移，可压迫颈髓，导致高位截瘫，甚至危及生命；若植骨块向前滑移则可造成食道血管神经损伤［2］。这就对颈椎前路减压植骨使用内固定提出了必要性。内固定的优点：（1）促进患者早期下床活动；（2）高度内部稳定性；（3）可防止植骨块移位，促进骨性融合；（4）可防止椎间隙狭窄。
3.5 颈椎前后路同时进行 由于前后路同时植骨融合，加上前方钢板内固定，使融合率明显提高，远期稳定性好，前后植骨加钢板内固定，具有明显稳定颈椎作用，一次手术既满足了椎管减压的彻底性，又获得了颈椎远期稳定性。
3.6 对脊髓型颈椎病手术入路的选择仍存在争议 目前尚无理论可否认脊髓的压迫是导致脊髓型颈椎病的首要因素，所以只要能去除致压物，彻底解除脊髓压迫，创伤小，手术简单，容易操作，危险程度低，任何入路都可以采用。衡量手术好坏的标准有3个：脊髓压迫是否得到彻底解除，是否恢复椎管的容量和形态，是否恢复和维持正常的椎间隙高度；是否创伤最小，并发症最少；术后功能是否能恢复最好，有较为持久的疗效［3］。
【参考文献】
1 詹世强,陈之白.手术治疗脊髓型颈椎病56例疗效观察.广东医学,1999，20：102-104.
2 侯铁胜,李明,赵杰,等.Secuplate颈前路钢板系统在脊髓型颈椎病手术中的应用.中华骨外科杂志,2002，22：138-140.
3 贾连顺,史建刚.重视脊髓型颈椎病的诊断与严格手术指征.中华骨外科杂志,2002，22：58-60.
(编辑：商 洁)
作者单位： 250012 山东济南，山东大学医学院（在读硕士研究生）