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【摘要】 目的 探讨采用动力髁螺钉(DCS)治疗股骨粗隆下骨折的治疗效果。方法 取股外侧切口入路，显露骨折部及股骨大粗隆，先将较大骨折块复位，用螺钉或钢丝固定于骨折近端或远端的主干上，再将两断端之主干复位，于大粗隆顶部之下1.5cm、前中1/3交界点部作为进针点，与股骨粗隆部成95°角，常规操作向股骨颈及股骨头下部拧入适当长度的动力髁螺钉，将钢板套筒套入动力髁螺钉上，使钢板贴附于股骨骨皮质，再固定其余螺钉。结果 本组8例手术复位钢板内固定满意，平均随访1年，骨折均愈合，患处无疼痛，髋关节功能恢复良好。结论 采用动力髁螺钉(DCS)治疗股骨粗隆下骨折是一种行之有效的方法，具有固定牢固、颈干角不变小、内固定螺钉不松动、术后髋关节功能恢复好的优点。
【关键词】 股骨粗隆下;骨折;动力髁螺钉;内固定
对于有移位的股骨粗隆下粉碎性骨折的手术治疗，其内固定方法有多种，我院于2004年1月～2005年4月，采用动力髁螺钉(DCS)内固定治疗股骨粗隆下骨折8例，效果理想，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例，男3例，女5例，年龄范围64～78岁，平均71岁。其中左侧5例，右侧3例。均为走路时不慎摔伤，髋部疼痛，活动受限而就诊。摄X线片检查显示有股骨粗隆下粉碎性骨折（见图1），移位明显。经手术前检查无手术禁忌证后，于伤后1周内实施手术。
图1 左股骨粗隆下骨折
1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉，取股外侧切口入路，切口长15～20cm，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌，显露骨折部及股骨大粗隆，清除骨折间血凝块及软组织，先将较大骨折块复位，用螺钉或钢丝固定于骨折近端或远端的主干上，然后再将两断端之主干复位，再用螺钉或钢丝做内固定。显露股骨大粗隆部，于大粗隆顶部之下1.5cm、前中1/3交界点部作为进针点［1］，向股骨颈及股骨头下部穿一根克氏针作为导针，克氏针的方向与股骨粗隆部成95°角，导针前部插入到股骨头关节面下2cm股骨头的下半部。用固定DCS三联扩孔器所测长度穿过导针扩孔，直达相应的深度。用长的双中心套筒拧入适当长度的动力髁螺钉，在疏松骨质中，螺钉切割自己的螺纹，多拧入5mm，拧入结束时，扳手的T型手柄必须平行于股骨干，用打入器将钢板套筒打入并套入动力髁螺钉上，使钢板贴附于股骨骨皮质，为了增加钢板在骨折近端的稳定性，至少用1枚螺钉固定钢板到股骨颈内侧骨皮质，远骨折端用拉力螺钉做内固定。活动髋关节无障碍、骨折部位无异常活动后，冲洗创口，逐层关闭切口，放置负压引流管1根。
1.3 术后处理 术后摄股骨近段正侧位X线片（见图2），以显示内固定物在股骨头颈内的位置。足部穿防旋鞋控制于中立位。术后给予抗感染、止血、消肿、镇定、止痛治疗，负压引流管于手术后24～48h内拔除。手术后4～6天，待手术疼痛反应过后，尽早开始股四头肌等长功能锻炼。3周后行屈髋屈膝功能锻炼。3个月后可扶双拐下地活动。
图2 左股骨粗隆下骨折
1.4 治疗结果 8例患者于3个月后摄X线片复查，骨折部有骨痂生长，可扶双拐下地活动。6个月后骨折均达到骨性愈合。平均随访1年，患者无髋部疼痛，髋关节及膝关节功能不受限制。因对功能无影响，又无不适症状，患者年老体虚，内固定物未取出。治疗效果均为优良。
2 讨论
2.1 股骨粗隆下骨折手术内固定物的选择 股骨粗隆下骨折可选择95°L型髁钢板、135°角钢板、动力髋螺钉(DHS)及动力髁螺钉(DCS)作为内固定物。用95°L型髁钢板内固定，骨折近端可能只有一枚螺钉固定，固定不牢固。用135°角钢板内固定，可能只有角翼插入股骨颈及股骨头内，近骨折端无一枚螺钉内固定，固定不牢。用DHS内固定，DHS的进入点可能就位于骨折部，近骨折端只有动力髋螺钉固定，而无第2枚或第3枚螺钉内固定，因此对骨折近端固定不牢。135°角钢板、DHS作为内固定物，对股骨大转子的外侧皮质的相对完整性有较高要求，若大转子外侧皮质的进针点粉碎，则不宜应用角钢板和动力髋螺钉［2］。因股骨粗隆下骨折的部位正是角钢板和动力髋螺钉进针的部位。另外动力髋螺钉固定，在股骨头受力时，如有内侧皮质骨不完整，负荷传导将过多通过股骨颈和股骨转子外侧骨皮质，对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力，降低了固定效果。在骨折尚未愈合前负重，易造成拉力螺钉向下外滑移或从股骨头切出，骨折部向外成角，颈干角变小，内固定失效［3］。用DCS作内固定，可以避免上述三者的不足之处，有着固定牢固、骨折部成角畸形发生率少、颈干角不变小的优点。
2.2 动力髁螺钉内固定的手术要点 （1）动力髁螺钉进钉点的定位［1］，位于大粗隆顶端以下1.5cm，前中1/3交界处，由此点进钉，将通过股骨颈的中央，不会从股骨颈的前、后、上方穿出。（2）动力髁螺钉要达到的位置，与股骨粗隆部成95°角，通过股骨颈到达股骨头的下部，螺钉前端距关节面下2cm［1］。（3）拧入动力髁螺钉结束时，扳手的 T型手柄必须平行于股骨干。（4）将动力髁钢板套筒打入股骨大粗隆部套入动力髁螺钉后，如果钢板与股骨干不能紧贴，可将钢板下股骨大粗隆部骨质凿除部分，使钢板远端与股骨干紧贴。（5）为增加钢板在近骨折端的稳定性，至少要有1枚螺钉固定到股骨颈内侧骨皮质。
2.3 动力髁螺钉内固定治疗股骨粗隆下骨折的优点 （1）股骨粗隆下骨折，其近端可供螺钉内固定的部位少，采取其他内固定物固定，对近骨折端固定不牢。用动力髁螺钉做内固定，动力髁螺钉通过正常骨质固定到股骨头内，固定较牢固，另外还有至少1枚螺钉固定到股骨颈内侧骨皮质，或另有1枚螺钉固定到小转子部骨皮质，因此固定牢固。（2）骨折近端钢板下有正常的骨皮质，在骨折尚未愈合期间提前负重，有较强的抵挡作用，不会导致骨折部向外成角畸形，颈干角变小。（3）动力髁螺钉固定后不易松动，向尾部滑移，因螺钉内固定的方向与身体的重力方向垂直，在股骨头受力时，作用在螺钉上的绝大部分是向下压的应力，而向外的横向作用力则很小［4］。
【参考文献】
1 Muller ME，Allgower M,Schneider R,et al（著）.荣国威，翟桂华，刘沂(译).骨折内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，1995，200,375-378.
2 张经伟，蒋垚，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志，2005，25（1）：7-11.
3 徐永强，王龙滨，蒋建新.Gamma钉与动力髋螺钉（DHS）治疗股骨转子周围骨折并发症原因分析.中华创伤骨科杂志，2004，6（4）：462-463.
4 俞敏.动力髁螺钉治疗转子下骨折24例.中国骨伤，2005，18（11）：694.
(编辑：商 洁)
作者单位： 421002 湖南衡阳，衡阳市第一人民医院骨科