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手是人日常生活和劳动的重要工具，较易受到外来至伤因素的伤害。手部皮肤脱套伤是手在遇到外来暴力，机体保护性的条件反射、躲避，造成手部较重、较常见的伤害。因手部皮肤有特定的解剖特点，治疗和处理如不及时或原则掌握不正确，易造成手部皮肤坏死、感染，术后的指掌体坏死、皮肤瘢痕挛缩。笔者自1996～2004年处理手部皮肤脱套性外伤共82例，根据临床所见和救治过程，提出根据手部皮肤脱套伤的层次来分型，因分型不同而制定不同的治疗原则及手术方案，请广大医学界同事指正。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共82例，女63例，男19例；Ⅰ型18例，Ⅱ型36例，Ⅲ型22例，Ⅳ型6例；年龄16～52岁，平均28.2岁。
1.2 治疗结果 Ⅰ型经手术治疗后18例患者皮肤均一期愈合，而无手术后并发症，功能恢复良好。Ⅱ型患者经吻合掌背静脉的术式治疗，34例患者皮肤一期愈合，2例患者出现局部皮肤坏死，行植皮术后创面愈合，有3例患者手部皮肤不同程度的挛缩。Ⅲ型22例患者经重建手部的动静脉血运后，手部皮肤和指体存活良好，有6例合并肌腱粘连和不同程度的皮肤瘢痕挛缩等功能障碍，创面除1例感染外，余创面均一期愈合。Ⅳ型因手部原有皮肤不能再利用，靠皮瓣移植修复来重建手部皮肤，经断蒂及分指术后，能保留大部分手部功能，基本能满足生活需要，其缺点是因制动时间过长合并关节僵直。
2 手部皮肤脱套伤分型
双手部具有复杂、精细、灵巧的功能，能灵活而准确地完成提、捏、握、抓、夹、持、拧等动作，手部有精细的感觉，双手协调运动由大脑支配，因此手部的皮肤解剖有自己的特点。根据皮肤脱套的层次，笔者提出薛氏分型法，将手部皮肤脱套伤分为4型：Ⅰ型，手部皮肤全层的脱套伤，因与手背皮肤较薄，皮下脂肪少，仅有一层疏松的蜂窝组织，有较大的移动性有关。此型以手背皮肤多见，也是手部皮肤脱套伤最轻的一型。Ⅱ型，手部皮肤脱套伤的层次：掌侧皮肤至掌腱膜深，手指至腱鞘浅；背侧皮肤至深筋膜。由于手掌侧皮肤有较厚的角化层，皮下脂肪垫，有许多垂直的纤维小梁，将皮肤与掌腱膜、腱鞘及指骨相连，使皮下不易滑动有关，此型脱套伤一般带有较厚的皮下组织，掌背侧皮肤脱套的比例基本持平。Ⅲ型，皮肤脱套累及血管、神经、肌腱、骨质含2种以上组织的，因手部掌侧皮肤不易滑动的解剖特点，多是手部多组织复合伤，常合并血运障碍。Ⅳ型，是整个手部皮肤的袋状撕脱，皮肤完全离体，离体组织常因挫伤重或不能重建其血运，难以再利用。
3 手术方案与治疗原则
根据上述手部皮肤脱套伤的分型，从而提出如下手术方案和治疗原则：Ⅰ型，因手背皮肤松弛，脱套层次浅，不累及血管等其他组织的特点，有脱套皮肤完整，皮肤捻挫轻的，可将原脱套皮肤修成全厚皮片，植皮局部加压打包，如脱套皮肤捻挫重，可行腹部或大腿全厚皮植皮术，植皮时需注意：因手背皮肤松弛，滑动大的特点，植皮区植皮应执行宜松不宜紧的原则。手术成功的关键是在于判定脱套皮肤能否再利用，挫伤重的不要勉强回植。Ⅱ型，因皮肤脱套层次至深筋膜累及手背浅静脉，临床除皮肤脱套外常合并静脉回流受阻的症状，脱套皮肤一般肿胀重或合并颜色暗紫，远端供血良好，手背部脱套皮肤还可供吻合的皮下浅静脉，手术中吻合掌背浅静脉均能保障脱套皮肤的成活。Ⅲ型，因手部皮肤脱套合并血管、神经、肌腱、骨骼的复杂型损伤，相应的处理神经、肌腱、骨骼外，手术成功的关键在于重建手部的动静脉，保证手部血液正常供血和回流。Ⅳ型，因手部皮肤完整离体，袋状撕脱，伤情重，远端毁损或有但难以再利用，我们一般常用术式有2种：（1）腹部袋状皮瓣，将脱套后的手埋置于腹部，Ⅱ期断蒂植皮，Ⅲ期分指术；（2）复合游离皮瓣移植修复，用股前外合并脐旁复合皮瓣Ⅰ期封闭创面，Ⅱ期分指术。手部的处理我们一般保留2～5指的中近节或中节半加近节，临床也能达到满意效果。
4 讨论
将手部脱套伤根据解剖层次的特点，手术操作中Ⅱ、Ⅲ型因重建了手部的血运，保证了手的血供，组织一般能顺利成活。为保证手术的成功，笔者认为有以下几个要点：（1）认真清创，在珍惜组织的同时又要尽可能地去除坏死及不健康的组织；（2）彻底引流，避免因淤血造成的感染和组织肿胀；（3）皮肤缝合时宜松不宜紧，过紧易影响手部血运和晚期的瘢痕挛缩；（4）吻合血管应将不健康血管彻底去除，必要时行前臂浅静脉移植；（5）熟练的显微镜下操作，保证血管的通畅，将血管损伤降至最小；（6）Ⅱ、Ⅲ型术后治疗以抗感染、抗血栓、抗痉挛的“三抗”治疗为主，为减轻组织肿胀，可适当应用脱水药物辅助治疗；（7）术后观察应同断指再植的观察，如有血运障碍，及时处理，不能延误。
(编辑：杨 熠)
作者单位： 261000山东潍坊，解放军第89医院 全军创伤骨科研究所
262600山东临朐，临朐县第二人民医院
256400山东桓台，桓台县骨伤专科医院