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【摘要】 目的 探讨前列腺选择性光汽化术（PVP）治疗高龄高危良性前列腺增生（BPH）的安全性和有效性。方法 采用骶管麻醉应用PVP术治疗78例BPH患者，年龄70～94岁，平均82岁。观察术中骶麻效果、手术时间、出血情况、术后留置尿管时间以及手术前后残余尿量和尿流率变化。术后随访6～16个月。结果 除1例骶麻效果不佳合用静脉复合麻醉外，其余77例均采用骶麻，手术时间20～100min，平均45min，术中几乎无出血，无输血病例。术后7例未留置尿管，余71例留置尿管24～48h，平均32h，其中拔除尿管后1例出现尿潴留，1例因过度活动导致迟发性出血，2例有膀胱刺激症状，无尿失禁等并发症。结论 PVP术治疗BPH安全、有效、并发症极少，适合于高龄高危患者。
【关键词】 激光手术；经尿道前列腺切除术；前列腺增生
良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见疾病，严重影响老年男性的生活质量。尤其高龄高危患者常合并全身多器官疾病，不能耐受常规开放手术以及硬膜外或者腰麻，只好膀胱造瘘或自行间歇导尿，患者十分痛苦。我院2004年6月～2006年1月采用美国Laserscope公司生产的磷酸钛氧钾晶体（KTP）非接触式绿激光系统治疗78例高龄高危BPH患者，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例，年龄70～94岁，平均82岁，均为有症状的BPH患者。合并原发性高血压43例，脑血栓后遗症19例，糖尿病18例，冠心病25例，心律失常38例，慢性支气管炎、肺气肿16例，慢性肾功能不全9例，肝硬化、脾功能亢进、血小板减少2例，其中合并两种以上疾病者62例。超声测量前列腺体积40～160g，平均88g，中叶增生突入膀胱35例，急性尿潴留11例，其余患者残余尿量80～300ml，平均120ml，平均尿流率8.7ml/s，国际前列腺症状评分（IPSS）平均22分。术前均查前列腺特异抗原（PSA）及直肠指检，对PSA升高及直肠指检有结节者均行经直肠多点穿刺活检，以排除前列腺癌（前列腺癌不在本组病例中）。手术前后患者均行尿动力学检查。
1.2 手术方法 采用美国Laserscope公司生产的磷酸钛氧钾晶体（KTP）非接触式绿激光系统，一次性侧出光纤，激光功率为80W。应用美国ACMI连续冲洗膀胱镜（23F，30°），冲洗液为生理盐水注射液，直视荧光屏下进行操作，插入膀胱镜后观察膀胱各壁、颈部及前列腺增生情况，确定精阜到膀胱颈部距离。打开膀胱镜的光纤工作通道，将光纤伸出膀胱镜，足以看到光纤头上的标志物和瞄准光后即开始行汽化术。汽化始点为膀胱颈6点中叶增生处，汽化至膀胱颈横向纤维水平，然后向精阜方向汽化一条标志沟，再行侧叶汽化至外科包膜，亦可先汽化侧叶，最后处理中叶（适于中叶较小者）。术中保持光纤头距汽化组织最佳距离为0.5mm，照射方式以轻柔旋转光纤，用光斑刷照前列腺组织为宜，如有动脉出血可将光纤头撤2～3mm或将激光功率降至30W，即可有效止血，手术终点标准为前列腺部尿道产生经尿道前列腺电切术（TURP）术后样腔道。
2 结果
除1例骶麻效果不佳合用静脉复合麻醉外，余77例均采用骶麻，手术顺利。手术时间20～100min，平均45min，术中几乎无出血，无输血病例。术后7例未留置尿管，余71例留置尿管24～48h，平均32h，其中拔除尿管后1例出现尿潴留，二次行PVP手术后，未留置尿管，排尿通畅；1例因过度活动导致术后15天迟发性出血，留置尿管3天,拔除尿管后恢复正常；2例有膀胱刺激症状，抗感染治疗3天症状消失；无尿失禁等并发症，术后随访6～16个月，残余尿量0～30ml，最大尿流率由术前平均8.7ml/s增加到17.6ml/s，IPSS评分由术前平均22分降至9分。
3 讨论
BPH现已成为老年男性常见疾病［1］，且其他器官的功能随着年龄的增长不断衰退，给前列腺开放手术带来极大风险。本组患者年龄均＞70岁，同时合并心、脑、肝、肺、肾等重要器官病变以及糖尿病等多种疾病，为高龄高危患者，药物治疗不能奏效，开放手术风险极大。TURP被认为是治疗BPH的金标准，但由于手术操作较难掌握，手术并发症较多，近期并发症包括出血、TURP综合征（TURS）、尿液外渗等，远期并发症包括膀胱颈挛缩、尿道狭窄、尿失禁等［2］，而且有的患者因为需要输血而可能引起严重感染。因此，对高龄高危患者不是很适用。
前列腺选择性光汽化术（PVP）是近年来治疗BPH的微创外科技术。为BPH患者增添了新的治疗方法［3］，KTP激光，是一种绿激光，波长532nm，其特点是几乎不为水所吸收，但易为氧合血红蛋白吸收。在行经尿道前列腺汽化术时，由于腺体组织内富含血管，所以可发挥极好的汽化凝固效应，而前列腺包膜相对血管较少，故切至包膜时激光汽化效率降低。其在组织中产生的热能发挥汽化效应，且主要局限在前列腺表面很薄的部分，深度约0.8mm，同时其周围组织只有1～2mm的凝固层，这就决定了KTP激光为浅穿透激光，伤及深部周围组织的危险性大大降低。该激光光凝效应产生的止血效果亦极令人满意，保证了此手术基本在无血视野中进行，从而产生非常有效的前列腺汽化消除效果［4］。与传统开刀手术、TURP术比较，具有手术麻醉时间短、术中几乎不出血、术野清楚、术后不带管或带管时间短，几乎不需要冲洗，疗效满意等优点［5］。
我们在直视荧光屏下进行操作，插入膀胱镜后观察膀胱以及前列腺增生情况，确定精阜到膀胱颈部距离，将光纤伸出膀胱镜足以看到光纤的标志物和瞄准光后即可汽化。以轻柔旋转光纤的手法，用光斑刷照前列腺组织，如遇到动脉出血可将光纤撤出2～3mm或降低功率，即可有效止血。手术操作相对简单，术野清楚，几乎无出血，利用生理盐水冲洗，无TURS之忧。手术、麻醉时间短，对患者心肺功能影响小。术后不带管或带管时间短，患者卧床时间大大缩短，生理功能影响极小。
本组1例患者术后48h拔管后出现尿潴留，进行第二次PVP手术，术中见尖部残留，彻底汽化后未留置尿管即可恢复正常排尿。笔者考虑为该患者前列腺体积较大（120g），初期经验不足，对前列腺尖部汽化范围不够。因此对于前列腺体积超过100g以上患者，需有一定操作经验才能保证术后效果。1例患者因过度活动导致术后15天过度迟发性出血，留置尿管3天，拔除尿管后恢复正常排尿。笔者认为该患者的迟发性出血与过度活动有关。因此对于术后患者应告诫其不要因为手术过程中无出血，而忽视了术后创面愈合的问题。由于术中前列腺组织汽化，无标本行病理切片，因此术前的诊断至关重要，不可漏诊前列腺癌，如有怀疑，行PSA检查、肛门指诊和前列腺穿刺活检都是必要的。综上所述，笔者认为PVP术是BPH的安全、有效的治疗方法。
【参考文献】
1 吴在德，吴肇汉，王国民.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，696-699.
2 Mebust WK,Holtgrewe HL,Cockett AT,et al.Transurethral prostatectomy:immediate and postoperative cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients.J Urol,2002,167:5-9.
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5 洪宝发，蔡伟，符伟军，等.选择性绿激光汽化术治疗前列腺增生的临床研究.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：17-19.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 150010 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市虹桥医院泌尿外科
150010 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第一医院泌尿外科