老年急性坏疽性胆囊炎穿孔19例治疗体会

    【摘要】  目的  探讨老年急性坏疽性胆囊炎穿孔的临床治疗经验。方法  对近8年来收治的19例老年急性坏疽性胆囊炎穿孔的临床资料进行回顾性分析。结果  19例中1种并存病7例（36.8%），2种并存病5例（26.3%），3种并存病2例（10.5%），其中以心血管病最多，其余病人无并存病。本组痊愈17例（89.5%），病死2例（10.5%）。结论  （1）高度重视老年急性坏疽性胆囊炎穿孔的临床特点对治疗预后具有决定作用；（2）明确诊断、及时手术是治疗老年急性坏疽性胆囊炎穿孔成功的关键；（3）辅以其他综合治疗、预防并发症是治疗老年急性坏疽性胆囊炎穿孔成功的重要环节。

　　【关键词】  老年；急性坏疽性胆囊炎穿孔；外科手术
   
　　随着我国人口平均寿命的延长，老年急性胆囊炎病人将愈来愈多，有报道国内发病率为8%～10%［1］，因其生理病理的特殊性，胆囊坏疽穿孔者相对增多。老年急性坏疽性胆囊炎穿孔后，病情发展迅速，处理不当，术后并发症死亡率高。我院自1998年1月～2005年12月共收治老年性急性胆囊炎病人186例，其中并发胆囊坏疽穿孔19例（10.2%），经及时手术等综合治疗，取得良好效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组19例患者中，男11例，女8例，平均年龄68.6岁；60～69岁12例，70～79岁6例，80岁以上1例；结石性胆囊炎17例，非结石性胆囊炎2例。发病后3天内入院者10例，3～5天内7例，其中2例入院时发病已超过7天。伴有心血管疾病9例，慢性阻塞性肺疾病3例，糖尿病3例，前列腺增生2例，合并有1种疾病7例（36.8％），合并有2种疾病5例(26.3％)，合并有3种疾病2例(10.5％)。临床表现主要有：右上腹部疼痛18例，恶心呕吐6例，体温超过38℃ 16例，体温低于36.5℃ 3例，收缩压低于90mmHg 17例，伴有腹肌紧张，压痛反跳痛17例，入院时呈休克状态者2例，伴有黄疸5例，其中伴有胆总管结石2例。心电监护仪显示心律不齐7例，心肌缺血型改变5例，实验室检查：白细胞计数＞17×109/L 17例，其中有2例白细胞计数＞20×109/L。

　　1.2  治疗方法  本组病例中，行胆囊切除术13例，胆囊切除术+胆总管切开引流2例，胆囊大部分切除3例，胆囊造瘘术1例。12例有心肺疾病者，应用气管插管静脉复合麻醉，余7例应用硬膜外阻滞麻醉。术中发现胆囊穿孔部位在胆囊底部13例，颈部5例，体部1例，均有胆囊壁水肿、炎性浸润、坏疽及胆汁性腹膜炎、胆囊三角粘连解剖不清。本组19例均采取从胆囊底部或体部穿孔处纵行切开胆囊壁吸尽胆汁，取出结石。直视下逆行切除胆囊至胆囊颈管处（含胆囊动脉）切断结扎+缝扎，关闭胆囊床。温生理盐水冲洗术野及肝门附近，吸出冲洗液后再用0.2%甲硝唑药液250～500ml灌入腹腔，浸泡5～10min后吸尽，膈下小网膜孔处置硅胶管引流一根，另切口引出，关闭腹腔后再将肌层、皮下用碘伏处理，缝合皮肤。

　　1.3  结果  本组病死2例，死亡病例发病时间均超过7天，入院时呈休克状态并伴有黄疸，其中1例合并糖尿病多年，1例并发多器官功能障碍综合征（MODS）。其余17例均Ⅰ期愈合无腹腔感染，平均住院15天。

　　2  讨论

　　2.1  高度重视老年急性坏疽性胆囊炎穿孔临床特点对治疗预后具有决定作用  老年急性胆囊炎易发生胆囊坏疽，故一旦确诊应及早手术，宜不迟至起病后2～3天内［2］。其临床特点不同于成年人，常见的临床特点有：（1）起病隐匿，临床体征不典型。由于老年病人反应性降低，常常表现为自觉症状轻微，但实际上病情已处于较重阶段，就诊时间晚，本组19例，就诊时间超过3天9例，3～5天8例，其中有2例超过7天，虽已存在严重感染，但病人仅有低热甚至不发热，临床表现为低体温状态而不被察觉，而此时病人已存在早期休克状态。（2）病情重、病程进展快。老年病人本身就存在着各种脏器功能减退，内环境稳定机制减弱，应激能力也因之下降，故一旦发病，病程发展很快，病情迅速恶化，临床上处理此类病人常造成措手不及。本组2例在就诊后很短时间内就出现休克表现。（3）合并有其他器官疾病多。老年病人由于各种脏器的生理功能减退，机体代谢和适应机制改变，往往合并有各种慢性疾病，常见有心脏病、老年性肺功能障碍、糖尿病、前列腺增生等，这些对治疗都产生不良影响，本组17例（89.5%）就不同程度合并其他器官疾病。

　　2.2  明确诊断、及时手术是治疗老年急性坏疽性胆囊炎穿孔成功的关键  笔者认为急性坏疽性胆囊炎穿孔一经诊断，不论其原因与类型，应争取早期手术，以防止严重毒血症状的发生和发展。对已出现中毒性休克的患者，术前应积极准备，纠正休克，力争在12～24h改善休克状态，尽早手术，以免病情迅速恶化至不可逆转阶段，及时手术能清除腹腔炎性渗出，减轻腹腔内毒素吸收和胆汁性化学刺激，从根本上去除病因。本组19例均在明确诊断后即施行剖腹手术。其手术方式应取决于患者全身情况及术中病情变化以及胆囊、胆管与周围组织病理改变耐受程度，不强求统一术式，对胆囊粘连、水肿严重、病情差、无法行胆囊切除术者，可考虑行胆囊部分切除或胆囊胆瘘术，如同时合并有胆道梗阻者，主要解除梗阻和通畅胆管引流。

　　2.3  辅以其他治疗，积极预防并发症是治疗老年性坏疽性胆囊炎穿孔成功重要环节  对既往有其他慢性并存病的患者应给予高度重视，给予相应的术前检查，充分评估并予以相应的对症治疗，使病情相对稳定，接近正常范围，以预防围手术期意外情况发生。术中、术后严密监护血压、呼吸，及时纠正代谢失衡，加强营养支持；术前存在肺部疾病，术中气管内插管全麻，术后因疼痛胸式或腹式呼吸受限，痰不易咯出者，易造成肺不张继发肺部感染，预防上给予超声雾化吸入，鼓励病人主动咳痰和做深呼吸动作，协助病人翻身叩背，应用有效抗生素；术前存在糖尿病者，术后应警惕糖尿病人产生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性非酮症昏迷等严重并发症，根据血糖值及时调整胰岛素用量，做到及时处理；对心功能较差者，必须进行心电甲级监护，对出现的问题给予及时纠正。

　　【参考文献】

　　1  李辉.老年急性结石性胆囊炎38例治疗体会.临床外科杂志,2005,13(5):328.

　　2  李荣，罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志,2003,23（7）:402.

　　(编辑：杨  熠)

　　作者单位： 225211 江苏江都，江都市大桥中心卫生院普外科三病区