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【摘要】 目的 分析股骨转子间骨折在临床治疗失败的原因，探讨其治疗失败前后的处理对策。方法 回顾总结自1999年1月～2005年6月期间治疗失败病例12例，平均年龄84.5岁，其中Evans-Jensen分型ⅡA型3例，ⅡB型5例，Ⅲ型4例；Singh指数，IV级1例，Ⅲ级4例，Ⅱ级5例，Ⅰ级2例；非手术治疗2例，手术治疗10例，失败后8例获再次手术治疗，全部病例均获随访。结果 8例获重行手术治疗，功能恢复良好，2例非手术治疗呈畸形愈合，2例死亡。结论 高龄、骨质疏松、严重粉碎等不稳定类型的股骨转子间骨折是容易导致失败的内在原因，与非手术治疗不重视、术前、术中准备不充分、内固定的选择及操作技术不当、术后护理及指导功能不恰当等外在因素有关。充分认识其病理特点、准确地掌握适应证、高度重视非手术治疗、合理运用内固定技术、加强术后的护理工作、科学指导功能锻炼是降低对难治性股骨转子间骨折治疗失败的有效措施。
【关键词】 股骨转子间骨折；失败原因；内固定；骨质疏松
The reasons analysis and handle methods of the failed treatment of intertrochanteric fracture
ZHENG Xiao-hui，HUANG Feng，SHEN Ze-pei.
Department of Orthopaedics,The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China
【Abstract】 Objective To analyze the failure reasons of the clinical treatment of intertrochanteric fracture and discuss the handle methods after the failed treatment.Methods 12 failed cases were concluded from January 1999 to June 2005，which averaging 84.5 years. In Evans-Jensen type classification,there are 3 cases of type ⅡA，5 cases of type ⅡB，and 4 cases of type Ⅲ. According to Singh Index classification,there are 1 case of Index Ⅳ，4 cases of Index Ⅲ，5 cases of Index Ⅱ，and 2 cases of Index I. Besides，2 cases were treated by non-operation，10 cases were treated by operation. 8 cases were operated again after defeat. All the patients were followed up.Results 8 cases were operated again and obtained good results，while 2 cases got deformity reunion which were treated by non-operation. 2 cases died. Conclusion The unstable types of intertrochanteric fracture，such as elder patients，osteoporsis and severe comminuted are the internal reasons for the failure. As to the external reasons，they are little considering in non-operation，bad preparation for pre- operation and operating，wrong decision to the fixation，poor operative skill，carelessness after operation and the wrong way in doing exercises. The effective solution methods are to grasp the pathological specialty of the fracture，to master the operation adaptation，to respect the non-operation，to use fixation reasonable，to be more careful after operation and to help the patients doing exercises.
【Key words】 intertrochanteric fracture;failure reasons;internal fixation;osteoporsis
股骨转子间骨折是老年人多发病，且有并发症多，致残率、死亡率高的特点，尤其高龄、骨质疏松、严重粉碎等不稳定类型的骨折治疗上仍然是一个难题。我院在1999年1月～2005年6月期间收治的315例股骨转子间骨折的病例中，其治疗大多数均能取得满意效果，其中12例治疗失败，现就失败病例进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男2例，女10例；年龄72～94岁，平均84.5岁；原因：髋部外伤11例，病理骨折1例；骨折分类：Evans-Jensen分型［1］，ⅡA型3例，ⅡB型5例，Ⅲ型4例；骨质疏松：Singh指数［2］，Ⅳ级1例，Ⅲ级4例，Ⅱ级5例，Ⅰ级2例(其中1例转移癌)；内科并发症：高血压6例，冠心病3例，慢性支气管炎4例，肺气肿3例，肺心病2例，糖尿病3例，转移癌1例；其中5例患者合并两种或两种以上疾患。
1.2 治疗方法 手法复位维持牵引等非手术治疗2例，手术治疗10例，其中8例采用DHS内固定，1例用多根空心钉内固定，1例病理性骨折在外院行动力髋螺钉（DHS）内固定失败后转入我院。失败后处理：6例获重行内固定（股骨近端髓内针PFN、解剖钢板、DHS+空心钉），2例改行骨水泥型双极骨股头置换术。
2 结果
6例获重行内固定均在术后56～84天临床骨愈合，功能恢复良好，2例非手术治疗呈髋内翻缩短畸形愈合，2例改行骨水泥型双极股骨头置换近期功能优良，2例死亡（肺心病、转移癌、多功能衰竭）。
3 讨论
股骨转子间骨折是老年人的多发病，疑难病。近年来随着骨科内固定器械的不断改进和内固定技术的不断完善，只要充分认识到骨折部位骨的机械强度和骨折块的分布，骨折进行稳定复位，合适选择内固定器械、认清内固定器械的优缺点，合理进行内固定物理想置位安放，大多数均能获得满意的治疗效果，然而，对于老年人协调能力差、高龄、骨质疏松和严重粉碎性骨折的患者治疗上仍然面临容易失败的难题，通过对本组失败病例的分析，认为与以下几方面有关。
3.1 非手术治疗不重视 既往我们遵循动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作的原则进行徒手整复，维持牵引固定，精心调护的方法，积累了一些能有效地预防并发症出现、降低病残及死亡率的经验［3］。因此，作为这种行之有效的保守治疗方法，在我国特别是基层缺乏医疗条件下仍然是一种不可缺少的治疗手段。对一些高龄老人体质太差，内科问题严重，心肺功能差或骨质疏松，而且粉碎严重极不稳定患者，勉强行手术内固定，内固定也难以固定等情况下，也只能采取加强护理等非手术措施的方法。本组出现2例髋内翻畸形愈合的患者正是因为缺乏对非手术治疗的重视程度而出现的，因此，对于股骨转子间骨折，特别是不稳定骨折应注意维持足够重量、足够长的牵引固定时间，定期复查X线摄片，密切注视骨折移位情况，加强护理工作及床上的康复活动，根据骨痂的生长情况决定解除固定的时间，同时加强合并症的治疗才能避免出现髋内翻、缩短、旋转等畸形愈合及并发症恶化的出现。
3.2 术前、术中准备不充分 术前诊断、骨折类型的分析、手术设计和评估对转子间骨折治疗的成功非常重要。通过本组失败病例的总结分析认为：一些手术内固定的失败是由于术前的漏诊、误诊，术前对骨折块的分布状况缺乏认识，造成对骨折类型判断错误，手术设计有缺陷，内固定适应证不准确，器械选择不当，术后骨折端稳定程度评估不足等原因引起的。本组2例Evans-Jensen分类Ⅲ型采用DHS内固定失败的患者，由于转子间内外侧骨质均缺乏支撑，故采用PFN内固定或解剖钢板内固定应该更为合适，DHS在该类型的骨折中并不适用，2例均采用DHS内固定术后仍存在骨折端不稳定因素，负重后出现套筒钉滑出，骨折端骨块移位缩短畸形，失败后1例改行解剖钢板内固定，1例取出内固定改行双极股骨头置换术，近期功能恢复尚良好。此外，术中体位的不合理安放也是容易造成失败一个不可忽视的因素。
3.3 内固定的选择及操作技术不当造成内固定松脱或断裂 转子间骨折的手术治疗已日趋成熟，内固定器械不断改进和完善，有钉板系统、髓内系统、外固定系统等，但对于各种内固定器械有各自的适应证及优缺点，因此，熟悉器械的固定原理和特性，熟练掌握各种内固定操作技术是骨折内固定治疗成功的关键所在。其中DHS在临床的应用最为成熟广泛且疗效甚好，通过本组失败病例总结，笔者体会主要有以下几方面的失败原因。
3.3.1 骨质疏松症，螺钉持握力差 高龄老人股骨转子间骨折往往伴有骨质疏松症（本组11例），特别是女性在绝经期后骨质疏松尤为明显，本组10例是女性患者，其中8例（Singh指数Ⅳ级以下）在进行DHS内固定时，套筒钉在骨的持握力下降，同时螺钉在骨内的切割力相对增大，容易造成钉在股骨头内穿出内固定失败。显然，对于Singh指数在Ⅳ级以下的股骨转子间骨折患者应慎用DHS内固定及禁用多根空心螺钉的内固定，可考虑解剖钢板的多根直径较小螺丝钉在头内的固定，这样可以增强其在股骨头颈内的持握力，起到可靠的内固定。Laros GS等［5］认为Singh指数在Ⅲ级以下时股骨头内的内固定钉失败率明显增高。随着人口的老龄化，我们面临的高龄、严重骨质疏松患者的治疗将越来越困难，曾秋涛等［6］以DHS与骨水泥并用治疗伴有严重骨质疏松的股骨转子间骨折38例，优良率为95%，我们想也是可行的方法之一。近年来，利用人工关节置换术治疗难治的转子间骨折的文献报道渐多且初见成效，陆勇等［7］通过一组病例的回顾性分析认为人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折是一种可行的治疗方法。因此，对于难治性的股骨转子间骨折患者首期采用假体关节置换术是否为妥善的解决方法？目前争论焦点仍不少，主要集中在内固定或假体治疗的选择上以及假体关节类型如何选择上。因此，对于伴有严重骨质疏松的股骨转子间骨折如何掌握治疗的适应证，以最小的代价取得最大的效果是对骨科医师的严峻挑战。
3.3.2 内固定钉位置不理想，固定不牢靠 对股骨转子间骨折的各种内固定系统，只要是通过股骨头颈的螺钉固定的，笔者认为理想的位置应是钉平行或紧贴股骨距，穿过Word三角区，套筒钉螺纹应进入主要抗压力骨小梁与主要抗张力骨小梁的区域，这样才能获得最大稳定的持握力，减少固定钉在股骨头内因“切割”而穿出所造成内固定失效，同时对于股骨端的钢板螺钉的固定要求尽可能一致的紧握力，避免应力集中在某一较紧的螺钉上而导致远端松脱或断钉的情况。本组共2例因DHS内固定套筒钉位置靠近股骨头颈前从前方“切割”穿出股骨头。
3.3.3 股骨内侧结构未能获得稳定 股骨转子间骨折的治疗十分强调骨折复位后是否稳定，复位后不稳定的处理较为困难，预后差。目前分型其中较为公认的Evans-Jensen分型是Jensen对Evans分型进行了改进的［8～10］，是基于大小转子是否受累及骨折复位后是否稳定而分为5型，本组失败病例均为ⅡA型以上的类型，都属于复位后极不稳定的类型。股骨内侧结构（包括小转子及股骨距）对于稳定性起到相当重要的作用，该部位从生物力学角度看是压应力和内翻应力高度集中区，承担着生理负重，阻止内翻移位和股骨头后倾，因而对股骨内侧结构的固定具有特殊的作用，这样既可增加内侧骨质连续的支撑力，又可以避免压应力过于集中在内固定导致内固定失败，造成内翻、旋转和短缩畸形。故在手术治疗中对其生物力学特点的认识和选择内固定方法显得格外重要。
3.4 术后护理不当及指导功能不恰当 股骨转子间骨折的高龄老人往往全身功能差，并发症多，协调配合能力差，手术内固定虽然可初步稳定骨折端，减少病人的部分痛苦，但笔者认为仍需积极、耐心、细致地加强术后的全身护理工作，逐步建立病人的自信心及配合治疗能力，从卧床治疗、被动、主动功能锻炼、扶拐部分负重到最后弃拐行走，这一康复过程往往是我们容易忽视的重要环节，本组2例患者中1例术后卧床期间因放置便盆时抬臀过伸髋关节导致DHS套筒钉从股骨头颈“切割”穿出；1例骨折端粉碎严重极不稳定患者，术后内固定虽然获得初步稳定，但内侧股骨距分离而未能获足够的力量支撑，因过早、过负荷的承重及活动而造成内固定失效，因此，笔者认为对内固定术后骨折端获得稳定的可靠程度及患者的协调配合能力的评估，依此作为制定术后护理措施及如何逐步指导患者进行功能康复的重要依据，特别是我国目前骨科医师身兼治疗、康复于一体的状况，更是一项不可忽视的工作之一。
【参考文献】
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6 曾秋涛，张普国，黄明光，等.DHS与骨水泥并用治疗伴有严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折.广东医学，2001，22（5）：415.
7 陆勇，胡裕桐，毛宾尧.高龄股骨转子间骨折人工股骨头置换.实用骨科杂志，2004，10（2）：117-119.
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10 Jensen JS，Tondevold E，Sonne-Holm S. Stable trochanteric fractures，a comparative analysis of four methods of internal fixation. Acta Orthop Scand，1980，51:811-816.
(编辑：陈 沁)
作者单位： 510405 广东广州，广州中医药大学第一附属医院