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【摘要】 回顾肺外科手术发展的历史，发现对肺癌淋巴结廓清范围仍存在争议。通过研究肺癌淋巴结转移的分布规律，分析以往评估方法的不足，提出新的放射学参数肿瘤影消失率（TDR）。它可以用来预测肺癌淋巴结有无转移。另外，随着肿瘤标志物检测方法的迅速发展，癌胚抗原（CEA）也可以用来辅助判断pN0肺癌，从而阐明CEA和TDR有助于术前评估肺癌淋巴结转移。
【关键词】 肺癌；癌胚抗原；肿瘤影消失率；淋巴结转移
【Abstract】 Recall the history of lung surgeon,find it is controversial to the dissection scope of lung cancer.According to the research of the distrbution rule of lung cancer lymph node metastasis,analyze the disadvantage of ways of evaluation,point out a new radiological parameter TDR,which can be used to predict lung cancer without lymph node metastasis.Additionally,with the rapid development to check up tumor marker,CEA is adjuvant to judge pN0 lung cancer.The implication lies in that CEA and TDR are helpful for preoperational evaluation of lung cancer lymph node metastasis.
【Key words】 lung cancer；CEA；TDR；lymph node metastasis
继1933年Graham和 Singer首次行肺癌全肺切除术后，手术切除成为肺癌的首选治疗。随后的几十年里，不断开展了各种术式的肺切除。标准的肺癌根治性手术的范围包括肺切除和局部及纵隔淋巴结的廓清。肺癌的病理类型、病期、病变的侵犯、转移程度与肺癌的根治切除范围密切相关，也是术后预后的重要因素。对于肺切除的范围，目前已基本达成共识。而对淋巴结廓清范围仍存在争议。
大多数国内外学者都认为对非小细胞肺癌(NSCLC)手术时应常规行系统纵隔淋巴结廓清术。Schinkel等［1］认为应将完全的同侧纵隔淋巴结廓清作为NSCLC根治性手术的标准。但Funatsu［2］对T1 NSCLC纵隔淋巴结廓清术提出质疑。人们在切除肺肿瘤的同时，认识到肺癌淋巴结转移是最常见的途径，它与肺癌的发展和术后转归密切相关。1978年，Naruke等提出胸部淋巴结分组图用于肺癌分期，共分14组。1997年，UICC制定的TNM分期法是国际公认的肺癌分期体系。近年来研究证明跳跃性N2转移的方式是制定合理的纵隔淋巴结廓清的重要依据［3］。为此人们不断地探索肺癌病人淋巴结转移的分布规律及其相关因素，从而制定合理的淋巴结廓清。
手术中往往根据淋巴结大小、颜色、质地、活动度等来判断淋巴结有无转移。一般将＞1cm，质地硬、灰白色、包膜不完整、外侵固定或聚集成块的淋巴结确定为淋巴结转移。肉眼判断的准确率为60.6%［4］。
Riquet等［5］报道N1病变的肺叶内转移组内5年生存率与N0病变者相似，而N1病变肺叶外转移组与早期N2者5年生存率相似。沈德义［6］认为病理类型与N2转移关系密切。腺癌、腺鳞癌N2转移率显著高于鳞癌。Yoshino［7］报道，跳跃性N2纵隔淋巴结廓清术后5年生存率为35%，而非跳跃性N2组为12.7%。Nakanishi［8］和Okada［5］研究认为，第7组（隆突下淋巴结）是胸腔内脏器淋巴汇流的交汇点。周翔等［9］提出T1期肺癌可仅行区域性的上纵隔或者下纵隔淋巴结清扫，但其余各类分期的肺癌均应该行系统性肺门和上下纵隔淋巴结廓清。Naruke［10］则主张临床T1N0病变应首先做前哨淋巴结［12组、11组和（或）10组］抽样检查。因此，术前如何准确判定淋巴结有无转移及其范围，成为肺癌外科治疗研究中的重要课题。
肺癌的术前CT检查现已作为肺癌手术前淋巴结分期的常规检查手段。但CT在评价淋巴结有无转移上还不能令人满意。目前，大多数学者都把纵隔淋巴结转移的阈值定为1cm［11，12］。据Pirronti等［13］报道，CT检查从淋巴结大小判断有无转移的敏感性、特异性和诊断准确性分别为52%、93%和77%。CT中正常大小的淋巴结可能为转移淋巴结，而肿大的淋巴结不一定为转移淋巴结。最近，Pirronti等提出在增强的螺旋CT扫描中不管淋巴结的大小，如淋巴结有中央低密度区、高密度索条或结节、薄或厚的轮边或呈弥漫性增强时要考虑为转移。Mountain［14］则认为，淋巴结的密度较大小与病理更相关。Takamochi等［15］在401例CT和手术病理对比的结果表明：中央型肺癌易致淋巴结转移的假阳性诊断；而在肿瘤大于4cm及癌胚抗原水平增高者中易致假阴性诊断。在小于4cm的周围型肺癌，CEA正常者，其淋巴结转移的敏感性、特异性、阳性预期率和阴性预期率分别为6%、93%、8%和90%［16］。CT在诊断N1的可靠性大，对N2则可靠性低。
而MRI与CT在检出纵隔淋巴结转移的正确性上并无差别。PET（正电子发射断层扫描）在纵隔淋巴结转移的诊断方面的敏感性高于CT，而特异性低于CT。但其检查费用昂贵，不宜常规应用。纵隔镜检查淋巴结活检可对淋巴结转移情况做准确分期，但它是一种有创检查，有一些甚至很严重的并发症，其适应证目前尚不统一。
Shimosato和同事们首次提出肺腺癌的中央纤维灶是肺癌浸润程度的重要预测因素。Suzuki［17］和同事们指出，周围型腺癌中央纤维灶的最大直径≤3cm是一个独立的预测因素。肺泡细胞癌的成分在高分辨CT中表现为较模糊的密度增高影或毛玻璃样密度影［18］。Jang和同事们认为在高分辨CT中，毛玻璃样密度影提示早期的局灶性肺泡细胞癌可能［19］。细支气管肺泡癌（BAC）是一种特殊类型的腺癌，新分类的BAC有3个亚型，预后良好，手术切除肿瘤后可治愈［20］。Noguchi和同事报道，不伴有BAC成分的腺癌比伴有BAC成分的腺癌预后差。腺癌中BAC成分增加可能表示预后好。
Takamochi等［21］认为，CT中较小的高密度影和较大的模糊密度增高影可能代表腺癌侵袭性小。由此提出了一个新的放射学参数——肿瘤影消失率（TDR）。该参数是通过肿瘤在纵隔窗和肺窗中的大小变化计算出来的,分别测量肿瘤纵隔窗最大直径（mDmax）、纵隔窗最大直径的垂直径（mDprep）、肺窗最大直径（pDmax）及肺窗最大直径的垂直径（pDprep）。具体计算公式为：
TDR=1-mDmax×mDprep pDmax×pDprep。
肺窗中的高密度影的大小在纵隔窗中无变化，而肺窗中的模糊的密度增高影在纵隔窗中显示不出来。TDR可以表示肺泡细胞癌浸润成分的比率。因为较高的TDR提示较少的浸润，所以TDR高的病例中pN0病例的比例也高。TDR达到或超过一个阈值可预示肿瘤淋巴结没有转移。
肿瘤标志物应用于肿瘤的诊断、判断预后和治疗效果、监测复发和转移已受到重视。目前，常用于肺癌的肿瘤标志物主要有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性的烯醇化酶（NSE）和角蛋白-19(CYFRA21-1)等。李厚怀［22］通过Ⅰa期NSCLC病人血清CEA和淋巴结转移情况分析，认为CEA异常的病例病理学上都诊断为Ⅱ期或Ⅱ期以上。Takamochi［23］曾报道，CEA阴性是NSCLC pN0的重要的术前预测因素,无淋巴结转移的NSCLC病人CEA多数正常,而NSCLC病人正常大小淋巴结有转移的CEA往往异常。
最近，Takamochi等［21］报道，新的放射学参数TDR结合CEA可以评估周围型肺腺癌中pN0病例。通过269例周围型肺腺癌病人肺切除及系统纵隔淋巴结廓清，术前CEA和TDR的测定与术后病理结果对照，发现术前CEA正常，TDR≥0.8的59例周围型肺腺癌病人中，58例为pN0，1例为pN1。统计学分析认为，CEA结合TDR比CT中仅根据淋巴结大小在诊断pN0病例中的准确性差异有显著性。前者对pN0诊断的特异性、阳性预测率分别为99%和98%，而后者分别为25%和73%。研究证实术前CEA正常和TDR≥0.8的病例没有纵隔淋巴结转移，仅需做肺切除和肺门淋巴结清扫。近20%的病人可避免不必要的系统纵隔淋巴结廓清。手术前准确判定有无纵隔淋巴结廓清的必要，能有效地缩短手术时间，减少手术创伤，更有利于病人早日康复。
综上所述可见，新的放射学参数TDR结合肿瘤标志物CEA的检查有助于术前评价肺癌的进展和淋巴结转移的情况。这一经济、方便、可靠的方法可用于指导肺癌的术前评估，给制定更有效、合理化的手术治疗带来广阔的前景。
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作者单位： 224001 江苏盐城，盐城市第一人民医院
(编辑：陈 沁)