果糖对鼻腔手术后患者血糖和胰岛功能影响的双盲随机对照研究

　　【摘要】  目的  评价果糖对鼻腔手术后患者血糖和胰岛功能的影响。方法  采用前瞻、随机、双盲和对照的研究方法，选择满足方案入选标准并获得知情同意的鼻腔手术后患者共60例进入本研究。术后1～2天开始空腹静脉注射5%果糖注射液或5%葡萄糖注射液500ml，连续3天。观察用药前和用药中血糖和胰岛素、胰岛素CP的变化，比较两组之间的差别。同时观察用药中血尿酸和乳酸。结果  按计划完成本研究60例，无淘汰病例；两组在输液前后血糖3天的平均变化值分别为（2.39±2.34）和（0.32±1.53）mmol/L；两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。研究组输注5%的果糖注射液中，血胰岛素和胰岛素C肽的变化值分别为（7.9±21.5）μu/ml和（312±264）pmol/L；对照组相应的结果是（14.6±19.8）μu/ml和（524±212）pmol/L，对照组输注葡萄糖胰岛素和C肽升高的幅度显著大于研究组，差异有显著性（P＜0.05）；输注果糖注射液中两组的血乳酸和尿酸结果相似。结论  适量静脉输注果糖对手术后患者血糖和胰岛功能的影响较小。

　　【关键词】  果糖；外科手术；血糖；胰岛；随机对照试验

　　A randomized controlled trial of evaluating the effects of fructose on serum glucose and pancreas islet function in post nasal cavity operation
WANG Xiao-yun,HUANG Wei-ning,YIN Ping-hua,et al.Department of Otorhinolaryngology,Beijing Hospital,Beijing 100730,China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the effects of fructose on serum glucose and pancreas islet function in post nasal cavity operation patients.Methods  It is a prospective,doubleblind,randomized and controlled clinical study.60 consented post nasal cavity operation patients who met with defined criteria were control into the study.The subjects in study group were administered with 500ml 5% fructose injections intravenously in a series of three days since postoperation 1st or 2nd day;it was administered with 5% glucose in control group.The changes of serum glucose,INS and INS CP,lactic acid and uric acid,before and after injection were measured;adverse events were observed.Results  We had achieved 60 cases according to the study protocol.The effects of intravenous injection of 5% fructose 500ml of on serum glucose were relatively mild.After the injection,the changes of serum glucose were (0.32±1.53)mmol/L;however the serum glucose increased remarkably in control group,in which the changes of serum glucose were (2.39±2.34)mmol/L.The difference between 2 groups was significant (P＜0.01).In study groups,the changes of insulin and insulin peptide C were mild;while in control group,the parameters described above increased remarkably.The differences between 2 groups were significant (P＜0.05).No effect on serum lactic acid and uric acid was observed in all groups.No adverse event was reported.Conclusion  Adequate intravenous injection of fructose has relatively mild effects on serum glucose and pancreas is let function.

　　【Key words】  fructose;operation;glucose;pancreas islets function;RCT

　　果糖（fructose）是葡萄糖的同分异构体，可在无胰岛素参与的情况下，直接转化为糖原，对血糖的影响小，更易机体的吸收利用，临床上主要用于供给机体能量和补充体液。笔者于2005年4月～2005年11月期间，在接受鼻腔手术后患者中，进行了5%果糖双盲、随机、对照的临床研究，观察其对机体血糖和胰岛功能的影响。现报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  研究对象  因鼻窦炎、肥厚性鼻炎和鼻中隔偏曲等病因接受鼻腔手术后；年龄18～70岁；无糖尿病史，且空腹血糖在130mg/dl内；肝肾功能大致正常；研究前4h内未使用其他糖类能量补充剂；并在研究开始前签署书面知情同意书的60例住院患者进入本研究。有遗传性果糖不耐受病史；痛风、高尿酸血症（血尿酸＞7.7mg/dl）；体重过重或过轻（超过标准体重的±20%）；糖尿病患者或空腹血糖＞130mg/dl；甲状腺功能亢进；肝、肾功能严重异常（转氨酶＞60u，胆红素＞1.5mg/dl；尿素氮＞30mg/dl，肌酐＞1.8mg/dl）的患者不能进入本研究。研究开始前，方案经卫生部北京医院伦理委员会批准通过。研究结束时分出研究组（study group）30例和对照组（control group）30例。2组患者在研究前的一般资料见表1，可见2组在年龄、性别、体重、身高以及所患疾病类型等方面差异无显著性，具有可比性。

　　表1  两组患者手术前的一般资料对比　（略）

　　1.2  研究方法  本研究设计基于循证医学（evidencebased medicine,EBM）的原理，这是一个前瞻、随机、双盲、对照的临床研究。用SFDA认可的SAS软件模拟产生随机码，按患者入组的时间顺序进行随机，由不参加研究的中心配液室专职人员按随机码顺序在超净配液室配置研究所需药物，并完成药品编盲及应急信件的准备工作；研究期间，研究者和患者均不知道接受治疗的药品种类。研究结束时，由双人分别将研究数据录入计算机的数据库，并核对无误后，研究者和统计人员共同第一次开盲，分出A组和B组；在进行数据的统计学分析得出结果后，方进行第二次开盲，确定研究组和对照组。

　　研究组用药：5%果糖注射液，规格为100ml/瓶（安徽双鹤药业有限责任公司生产，安徽省医药科技实业公司监制，生产批号：040322）。对照组用药：5%葡萄糖注射液，规格为100ml/瓶（安徽双鹤药业有限公司生产，国药批准文号：国药准字H34023598，生产批号：0405103D）。用药方法：5%果糖或葡萄糖注射液500ml（100ml×5），当日在超净配液室由专人负责混合入1000ml的无菌静脉营养输液袋（上海曹杨医药用品厂市售产品）中；从术后第1或第2天开始，通过外周静脉滴注，用量500ml/d，滴注速度控制在4ml/min［约60滴/min，以果糖计不超过4mg/（kg·min）］，连续输注共3天。输注研究药品前4h内和输注研究药品中严禁静脉输注其他糖类液体，研究期间可根据病情允许少量饮水，但是严禁食用任何含糖或碳水化合物食物。

　　观察指标：（1）快速血糖测定使用快速血糖测定仪（美国Roche公司生产的ADVANTAGE），分别在术前空腹、输注药物前和中（连续3天）、输注结束后次日空腹进行测定；（2）胰岛素（INS）和胰岛素C肽（CP）测定采用酶放大化学发光免疫法，主要设备为IMMULITE酶放大化学发光测定仪（美国Diagnostic Products Corporation公司生产），试剂由同一公司提供，取血时间分术前空腹和输液中2个点；（3）血乳酸（LACT）、尿酸（URIC）和肝、肾功能等的测定采用全自动生化分析仪（日本日立公司生产日立7170型），试剂由中国生物物理研究所提供，取血时间同样分术前空腹和输液结束后次日空腹2个点。血样留取方法：取肘部静脉血3ml（输液时取对侧），将标本置于试管中，冰浴15min后，离心（3000r/min）15min，分离出血清，-20℃保存至测定。

　　1.3  统计学方法  采用SAS 6.12（软件编号：08839082）统计分析软件进行计算。所有的统计检验均采用双侧检验，P≤0.05将被认为所检验的差别有统计意义。计量资料将采用均数±标准差（χ±s）进行统计描述，采用配对t检验比较组内前后差异。两组用药前后的变化采用方差分析（ANOVA）进行比较。计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，两组用药前后的变化采用χ2检验或非参数检验。

　　2  结果

　　2.1  对血糖的影响  本组60例患者依从性好，均按计划完成研究，无淘汰病例。从图1可见研究组在输注5%果糖注射液时的血糖曲线平缓，仅有轻度升高；而对照组输注5%葡萄糖注射液中的血糖曲线升幅明显，停止输液后，血糖可恢复至正常水平（见图1）。
注：0～4分别代表术前空腹、研究第1、2、3天输液中和输液结束次日空腹血糖值

　　图1  输注果糖对血糖的影响　（略）

　　为较为准确观察输注5%的果糖和葡萄糖注射液对血糖的不同影响，笔者监测了3天研究中输液前和输液中的血糖并进行比较。由表2可见，输注葡萄糖的对照组，血糖升高明显，而输注果糖的研究组血糖仅有轻度升高，两组血糖的变化幅度（即输液中结束—输液前）比较差异有极显著性（P＜0.01）。

　　2.2  对胰岛功能的影响  外周血INS和CP的结果见表3，可见输液中，研究组和对照组的INS和CP水平较术前空腹均有升高，但研究组升高的幅度明显低于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。

　　表2  两组用药前和用药中血糖的变化值的比较  （略）

　　表3  两组患者INS和CP的变化  （略）

　　2.3  乳酸和尿酸的变化  笔者检测了第3天输液中的血乳酸和尿酸。研究组乳酸和尿酸的结果为：（2.03±1.38）（mg/dl）和（3.74±1.98）（mg/dl）；对照组的结果是：（1.91±1.18）（mg/dl）和（3.74±1.98）（mg/dl），两组结果相似，差异无显著性（P＞0.05）；研究期间所有患者均未出现外周静脉炎或其他不良事件。

　　3  讨论

　　鼻腔手术包括鼻窦开放窦内病变去除术、鼻中隔黏膜下矫正术、双下甲黏膜部分切除术等，均为耳鼻喉科常见的手术方式，因进食困难此类患者术后均需要接受3～7天的输液治疗。葡萄糖注射液是临床上最常用的液体和能量补充药物，除具有为机体提供能量（16.7kJ/g）和参与构成生命物质等重要生理作用外，还是大脑、血细胞和睾丸等组织的唯一能源。但是静脉输注葡萄糖会使血糖升高，尤其对糖尿病和糖耐量异常患者不利，严重创伤后患者应激反应造成的胰岛素拮抗，亦会严重影响葡萄糖的代谢；如果部分能量来源应用果糖则可利用其优点，不但提供与葡萄糖相同的热量，而且可减少血糖异常升高，有可能减少感染并发症［1，2］，进而可能减少住院时间和医疗费用。

　　果糖是一种左旋6碳糖，天然存在于蜂蜜及菊芋、菊苣等菊科植物中，分子式为C6H12O6，分子量180.16，是葡萄糖的同分异构体。健康人持续输入果糖可达稳态血药浓度6～8mmol/L，可使体内ATP和无机磷均下降到稳态水平，分别为给药前的（74.0±5.9）%和（54.6±3.3）%，肝脏清除率为0.53ml/（g·min）（g为肝重）min，细胞内代谢符合一级动力学过程［3］。果糖主要在肝、肾和小肠中经果糖激酶催化生成1-磷酸果糖，因其可绕过糖酵解中的限速酶（磷酸果糖激酶），故在肝内的分解速度快于葡萄糖，代谢过程不依赖胰岛素，不升高和降低血糖。文献报道在健康受试者果糖与葡萄糖相比，较少影响血糖和胰岛功能［4］。

　　循证医学是目前评价药物和治疗手段优劣的最好方法之一，是21世纪临床医学与卫生决策的新支点［5］。本研究遵循循证医学，采用前瞻、随机、双盲、对照的研究设计，静脉输注5%果糖注射液与相应浓度的葡萄糖注射液对比，观察对鼻腔手术后患者血糖和胰岛功能的影响。结果显示：中度创伤后患者，血糖亦可轻度升高，此时再静脉输注5%葡萄糖注射液可使血糖进一步明显升高，而输注5%的果糖注射液时血糖升高较少，两组在输液前后血糖3天的平均变化值分别为（2.39±2.34）mmol/L和（0.32±1.53）mmol/L；两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。本研究中发现，研究组输注5%的果糖注射液中血胰岛素和胰岛素C肽水平有轻度升高，其变化值分别为（7.9±21.5）μu/ml和（312±264）pmol/L；对照组相应的结果是（14.6±19.8）μu/ml和（524±212）pmol/L，对照组输注葡萄糖胰岛素和C肽升高的幅度显著大于研究组，差异有显著性（P＜0.05），由此可以说明静脉输注果糖对机体血糖和胰岛功能的影响明显小于同浓度的葡萄糖。由于过量输注果糖可使其中间代谢产物乳酸升高，笔者观察了输液中血乳酸和尿酸的变化，结果显示，按25g/d和4ml/min的速度静脉输注果糖不影响血乳酸和尿酸水平，与输注葡萄糖结果相似。笔者认为合理应用果糖有益于患者的术后康复。

　　【参考文献】

　　1  蒋朱明，王秀荣，韦军民，等.低氮低热量肠外营养与传统氮热量肠外营养对术后患者血糖、感染相关并发症、住院时间、费用等影响的比较.中国临床营养杂志，2003，11：179-183.

　　2  朱明炜，韦军民，王秀荣，等.低热量营养支持对老年人创伤后代谢和预后影响的随机对照研究.中华老年医学杂志，2004，23（3）：168-170.

　　3  Masson S,Henriksen O,Stengaard A,et al.Hepatic metabolism during constant infusion of fructose,comparative studies with 31Pmagnetic resonance spectroscopy in man and rats.Biochim Biophys Acta,1994,1199(2):166-168.

　　4  朱明炜，郭莹，叶国栋，等.果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响.中国临床营养杂志，2005，13（1）：5-8.

　　5  李幼平，陶铁军.循证医学—21世纪临床医学与卫生决策的新支点.中国医学科学院学报，2002，24：548-549.

　　*基金项目：国家人事部留学回国人员科研启动基金

　　作者单位： 100730 北京，卫生部北京医院耳鼻喉科

　　(编辑：陈  沁)