多指离断伤的围手术期护理

　　多指离断伤是指有两个手指以上的离断伤，多数患者损伤较重，疼痛剧烈。如果在手术前后护理不当，容易发生感染、血管危象等而导致断指再植手术的失败。因此，笔者总结了286例多指离断伤的围手术期护理，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  自2000～2004年共诊治了286例多指离断伤患者，其中男247例，女39例，年龄最大68岁，最小3岁，平均38岁。2指离断伤203例，占70.98%，3指离断伤75例，占26.22%，4指离断伤8例，占2.80%。致伤原因：重物挤压伤123例，电锯伤76例，机器绞伤64例，刀砍伤23例。

　　1.2  治疗方法与结果  彻底清创后，施行断指再植术223例（545指），成活221例（542指），各占99.10%和99.45%；拇指再造术13例，成功12例，占92.31%；游离皮瓣修复指端36例（105指），成功率100%。

　　2  术前护理

　　2.1  心理护理  多指离断伤患者由于损伤较重，多数存在有较为严重的恐惧和焦虑心理，担心残废后将丧失劳动能力和生活自理能力，同时还对医疗技术持有怀疑态度等。这就要求护士深入细致地做好心理护理，做到态度亲切和蔼，对患者的伤情表示同情和关心，以积极负责的态度向患者介绍本院的医疗条件和医疗技术，把正在住院的断指再植术后病人请来以现身说教，还可用以往手术前后的照片展示给病人，使病人树立治疗的信心，消除严重的恐惧和焦虑心理，保证手术的成功率。

　　2.2  术前准备

　　2.2.1  妥善保护断指  患者来院就诊时，应即刻将离体断指保守在2℃～4℃的冰箱中，使离体断指的损害降低到最小程度。对断指残端应先用无菌等渗盐水纱布包扎，以减少污染和进一步损害，并采取保温措施。一般不宜在近端绑扎止血带，否则加重缺血。

　　2.2.2  积极防治感染  由于多指离断伤一般首先应考虑施行断指再植手术，而针对血管手术，在术前应常规使用抗生素防治感染。本组主要采用静脉冲击给药法，首选头孢类抗生素。

　　2.2.3  有效镇静止痛  由于患者剧烈疼痛、精神紧张等，易导致血管痉挛和局部皮肤温度降低而加重断指残端的缺血，不利于断指再植手术后的成功率。如无其他合并症，应及时给予肌注哌替啶进行有效的镇静止痛。

　　3  术后护理

　　3.1  心理护理  术后做好心理护理工作，消除病人的焦虑和紧张心理，使病人能积极配合医护工作，有利于减少术后的并发症和病人的康复。护士应注意掌握病人的性格，主动与病人交谈和沟通，针对病人存在的心理障碍，给予有的放矢的心理护理。本组有2例因为性格急躁，稍有不慎易发脾气，与医护人员工作不配合而发生血管危象的情况。

　　3.2  保持适宜室温  保持适宜的室内温度，一般最好在22℃～25℃之间，相对湿度在60%～70%。如室温过低，由于寒冷易引起血管痉挛而诱发血管危象；如室温过高，手部容易出汗而导致感染。故病室内应安装空调设备或冬季采取保暖、夏季采取散热措施。

　　3.3  消毒隔离  术后病人应注意消毒隔离处理，病室内每天定时用紫外线照射消毒，门窗、地板、床及床头柜用消毒液擦洗。严禁病人互串病室和病人家属入室探视，医护人员进入室内应换专用鞋，以防交叉感染；严禁病人和其他任何人在室内吸烟，因烟碱可引起血管痉挛而诱发血管危象。本组有1例因家属在室内吸烟导致血管危象者。

　　3.4  体位与休息  术后给患者取仰卧位2周，患肢稍抬高于心脏平面，过高不利于动脉血流供应，过低不利于静脉血液回流。李娟报道［1］断指再植术后应绝对卧床2周，过早活动可使血管受到牵拉而引起反射性痉挛，再因骨及肌腱固定不牢或意外损伤导致吻合口撕脱。

　　3.5  观察血管危象  术后观察有无血管危象的发生，是护理的关键措施。一般发生动脉危象的主要原因是疼痛、精神紧张、周围组织压迫动脉血管和指端温度较低等引起，以指端皮肤苍白、皮温降低、毛细血管反应消失为主要表现。发生静脉危象的主要原因是清创不彻底、吻合质量差、皮肤缝合过紧等引起，以皮色紫暗、指腹肿胀、毛细血管充盈时间缩短（＜1s）为主要表现。本组共发生血管危象11例，占3.85%，其中2例发生静脉危象时由于存在有动脉搏动，未及时进行处理，导致指端坏死，此为教训。其余9例进行果断处理后，获得满意效果。有学者报道［2］指温持续低于28℃～29℃，再植指成活的希望不大。

　　3.6  应用抗凝解痉剂  由于多指离断伤再植术后发生血管危象的几率较高，尤其是断指软组织挫裂较重，有骨碎片，血管吻合不甚满意者应及时应用抗凝和解痉药物。本组常规应用阿司匹林、潘生丁和罂粟碱，有87例由于软组织挫裂较重而配合应用右旋糖酐40，有68例配合应用丹参注射液，获得较满意效果。

　　3.7  镇静止痛  由于术后疼痛可引起血管痉挛而诱发血管危象，故应积极采取止痛措施。本组有112例使用镇痛泵效果满意，无一例发生血管危象。其他患者均采用传统方法镇痛，但解热镇痛剂应慎用，因可引起出汗增加感染因素，针对既往手部容易出汗者，一般不宜应用。本组有2例导致术后感染的主要原因与手部出汗较多有关。

　　3.8  防治感染  由于多指离断伤，尤其被重物挤压、机器绞伤者发生感染的几率较高。术后预防措施除了做好消毒隔离、保持适宜室温、应用有效抗生素外，还应消除其他引起感染的因素，严密观察有无感染的先兆等，一旦出现感染的先兆应积极采取治疗措施。本组共发生感染5例，占1.75%，其中4例由于及时发现感染先兆给予理疗、制动、应用抗生素等处理而治愈，1例由于出现化脓性感染而导致手术失败。

　　3.9  功能锻炼  一般断指再植术后3周开始进行功能锻炼，先行被动屈曲活动，再行主动屈曲活动，活动次数由少渐进，活动力度由轻渐重，去除内外固定后配合石蜡疗法，进行日常生活活动训练和家务活动训练等。有学者主张［2］及早对固定的指间关节进行主动轻微的屈伸活动，拔除内固定后逐渐加大活动力度，再配合理疗，有利于加速再植骨的愈合。

　　【参考文献】

　　1  李娟.断指再植围手术期的护理.实用临床医学，2004，5（2）：125.

　　2  唐军，申海荣.复杂性手部离断再植术后的护理体会.当代护士，2004，10：17-19.

　　作者单位： 313000 浙江湖州，湖州师范学院医学院外科护理教研室

　　（编辑：杨  熠）