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【摘要】 目的 探讨甲状腺癌再次手术治疗的意义、手术时机及其手术方式。方法 回顾分析我院1998年2月～2005年5月间13例甲状腺癌再次手术的临床资料。结果 首次手术方式为甲状腺肿块切除或甲状腺患叶次全切除8例，甲状腺改良根治4例，甲状腺患侧叶全切除术1例。首次手术病理类型：乳头癌9例，滤泡状癌2例，混合癌1例，未分化癌1例。再次手术的主要原因为首次手术不当致癌残存和肿瘤复发者10例，占76.9%，其次为术中漏诊2例，快速冰冻切片误诊1例。结论 由于甲状腺癌的术前误诊和首次手术方式选择不当，则手术后的残癌率较高，再次手术间隔不要超过3个月，再次手术适当的术式选择至关重要。
【关键词】 甲状腺肿瘤；腺癌；手术治疗
甲状腺癌是常见的恶性内分泌肿瘤，近年来其术前诊断率虽有所提高，但由于该癌肿的生物学行为多变、恶性程度高低不一，病理过程缓慢而隐匿，故临床上误诊，误治时有发生，以致癌复发或转移，需要再次手术治疗。我院1998年2月～2005年5月13例甲状腺癌的病人行再次手术治疗，占同期手术治疗甲状腺癌的32.5%（13/40）。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，其中男4例，女9例，年龄20～67岁，再次手术距首次手术时间7天～7年，其中＜3个月者5例（38.5%），3个月～1年者2例（15.4%），＞1年者6例（46.2%）。临床表现为颈部触及复发性肿块或肿大的淋巴结9例，声嘶1例，B超证实残留癌性包块3例。
1.2 首次手术方式 甲状腺肿块切除或甲状腺患侧叶次全切除术8例（61.5%），甲状腺癌改良根治术4例（30.8%），甲状腺患叶全切除术1例（7.7%）。
1.3 再次手术的原因 首次手术不当致癌残存和肿瘤复发10例，占76.9%，术中漏诊2例，快速冻切片误诊1例。
1.4 再次手术方式 第二次手术行甲状腺癌扩大切除术，残留或复发患侧腺叶切除，峡部切除加对侧次全切除术7例（53.8%），甲状腺扩大切除加改良或根治性颈淋巴结清扫5例（38.5%），单纯颈清扫术1例（7.7%）。
2 结果
2.1 首次手术后的病理检查结果 乳头状癌9例（69.2%），滤泡状癌2例（15.4%），混合癌1例（7.7%），未分化癌1例（7.7%）。
2.2 再次手术后病理检查结果 再次手术涉及甲状腺及周围瘢痕组织的8例中，病理检查残瘤癌2例（25.0%）；涉及颈部淋巴结的9例中，病理检查发现转移癌3例（33.3%）。
2.3 再次手术的并发症 本组术后出现声音嘶哑1例，手足抽搐1例，淋巴瘘1例。
2.4 随诊及结果 本组距第1次手术时间＞1年的6例中，3例出现复发性肿块；＜3个月的5例中，未发现复发性肿块，两组的淋巴结转移率比较差异有非常显著性（P＜0.001），术后获随访9例，随访期1～7年，5年生存率为100%。
3 讨论
3.1 甲状腺癌的误诊与首次手术 甲状腺癌术前诊断较困难，其临床误诊率也较高，尤其是单发甲状腺结节。由于对甲状腺的误诊势必造成了第1次手术方式的错误。本组按良性甲状腺肿瘤行甲状腺肿块切除术或甲状腺患叶全切除术的占54%，是实施第2次手术的主要原因，除了单发甲状腺结节的诊断困难外，也有些传统观念导致误诊，通常认为多中心腺癌呈多中心病灶，据文献报道［1］其发生率为18%～78%，另外甲亢、桥本病合并甲状腺癌、甲状腺囊性肿物与甲状腺癌并存，临床上也有时存在［2］。有时冰冻病理切片对分化好的甲状腺滤泡癌的诊断也存在一定困难，病理科医生常见到包膜完整而未见到血管侵犯，则难以肯定为癌。由于存在一定误诊，一些医院采用了肿瘤切除术，这一手术极易造成癌残留。所以我们主张对性质不明的甲状腺实质性肿块行患侧加峡部切除，在有怀疑的情况下，同期行同侧气管旁淋巴结清扫。若气管旁有转移灶，可以行二期颈淋巴结清扫术。
3.2 关于甲状腺癌再手术 由于甲状腺癌的术前存在一定误诊率，首次手术可能不够彻底而导致术后残癌率高，因此，我们认为对肿瘤＞1cm的甲状腺癌患者，如果首次行腺叶切除或腺叶部分切除的必须进行2次手术。本组甲状腺残癌率为25.0%，颈部淋巴结残癌率为33.3%，这说明再次手术是必要的。至于再次手术的时机，本组第1次手术间隔＞1年的6例中有3例（50.0%）再次就诊时已发现颈部复发性肿块，其中1例出现转移，而间隔＜3个月的5例中，未发现复发性肿块，两组的淋巴结转移率比较差异有显著性（P＜0.001），另外，首次手术后或残余甲状腺及周围组织粘连，解剖层次不清，再加上某些类型的甲状腺癌的生物学行为恶性程度高、浸润性强，待颈部出现复发性肿块时，再次手术的难度明显加大，也易出现手术并发症，所以，我们主张再次手术的时间选择不宜过长，最好不超过3个月。
再次手术的方式应根据病灶范围、病理类型、首次手术方式及病人的全身情况而予以综合考虑。我们所以再次手术的基本方式为残留或复发的腺叶切除、峡部切除加对侧腺叶的次全切除及喉返神经区的淋巴、脂肪组织一并切除。若遇到颈前肌与残留的腺叶或病灶有粘连，予以一起切除。有颈淋巴结转移的做改良根治或传统根治术，双侧颈淋巴结转移者予以一次廓清；对无颈淋巴结转移者我们也不主张做预防性清扫术，但术中必须仔细检查气管前、气管食管沟、胸骨上窝及胸锁乳突肌后有无可疑淋巴结，若有可疑须送术中快速病理检查，为选择更合理的再次手术提供根据。
【参考文献】
1 王代科，杨俊涛.分化型甲状腺癌的手术治疗进展.普外临床，1992，7（6）：335-529.
2 王广田，张茂强.甲状腺癌误诊误治的原因及再手术探讨.普外临床，1992，7（6）：338-339.
作者单位： 431900 湖北钟祥，钟祥市人民医院
（编辑：周 蕊）