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【摘要】 目的 介绍我院冠状动脉旁路移植术的临床经验。方法 采用常规体外循环和非体外循环下共完成90例冠状动脉旁路移植术。男65例，女25例，单支冠状动脉病变3例，2支病变10例，3支及以上病变77例。46例患者术前有心肌梗死，8例合并室壁瘤，2例合并二尖瓣关闭不全。30例患者在体外循环下手术，同时行室壁瘤切除术8例，行二尖瓣替换2例，60例在非体外循环下手术。应用左乳内动脉89例次，桡动脉45例次，大隐静脉170例次。结果 围手术期死亡3例，病死率约3.3%，1例为围手术期心肌梗死低心排血量综合征，2例为鱼精蛋白过敏心脏骤停除颤后顽固性心律失常。本组患者随访3个月～5年（平均3年），临床症状均明显改善，心功能均有恢复。结论 冠状动脉多支病变行冠状动脉旁路移植术具有良好的临床效果，其中非体外循环手术费用低，创伤小，术后恢复快。
【关键词】 冠状动脉旁路移植术；大隐静脉；冠状动脉疾病
我院自2001年1月～2005年12月为90例患者实施冠状动脉旁路移植手术，取得理想的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组90例，男65例，女25例，年龄33～73岁，平均58.4岁。术前冠状动脉造影显示前降支单支病变3例，2支病变10例，多支血管病变77例，合并左主干病变8例。左室射血分数18%～65%，平均42.2%。术前稳定型心绞痛8例，不稳定型心绞痛36例，心肌梗死46例。合并高血压71例，糖尿病29例，慢性阻塞性肺病6例，心功能（NYHA）1～2级71例，3级19例。搭桥数：1～5支/例（平均3.3支/例）。
1.2 手术方式 分体外循环下和非体外循环下冠状动脉旁路移植术。
1.2.1 手术方法 患者全麻，单腔气管插管。采集左乳内动脉上端游离至左锁骨下动脉起始处，下端至肋弓水平。桡动脉采集前做ALLEN试验以评判非优势侧桡动脉、尺动脉的通畅情况，自肘窝以远2cm至腕关节水平将桡动脉及其周围组织游离，置于肝素化罂粟碱液中备用。大隐静脉自下肢内踝向近端沿大隐静脉走行截取20～30cm长备用。
1.2.2 非体外循环下冠状动脉旁路移植术 纵行剪开心包，小剂量肝素（1mg/kg）。缝心包牵引线，将心脏翻起，显露靶血管。一般先吻合左前降支动脉，置心脏稳定器（octopus）。于靶血管的近心端用橡皮牵引线阻断血管，切开血管，用7-0 Prolene线吻合。若近端不是完全闭塞或血管较粗大，可置入分流阻断器（1.5～3.0冠状塞）保护心肌，吻合中可用局部吹气来显露吻合口。LIMA-LAD吻合后，再行其他靶血管的吻合。在显露钝缘支和后降支或左室后支时，可采用足高头低体位，所有远端吻合口完成后，用6-0 Prolene线再将大隐静脉桥及桡动脉桥和升主动脉吻合。
1.2.3 体外循环下冠状动脉旁路移植术 采用常规主动脉及右心房插管，在中等温度体外循环下采用冷钾晶体液主动脉根部灌注行心肌保护，心脏停跳后先行钝缘支和后降支或左室后支等远端吻合，再行左侧乳内动脉与前降支吻合。
1.3 结果 本组患者围手术期死亡3例，死亡原因：1例术中发生急性心肌梗死，术后低心排血量综合征不能脱离体外循环死亡；2例鱼精蛋白过敏，再次建立体外循环辅助，因顽固性心律失常，术后2天死亡。本组患者随访3个月～5年（平均3年），临床症状均明显改善，心功能均有恢复。
2 讨论
目前国内外冠状动脉旁路移植术大多采用左乳内动脉、大隐静脉、桡动脉。静脉移植物因取材方便，长度不受限制，术后10年远期随访其通畅率在40%以上，而且在一些病人的桡动脉和胸廓内动脉不能使用，大隐静脉成为首选的移植物。
桡动脉采集容易，且具有动脉移植物的多种优点，术后1年的通畅率达到95%以上，具有较好的应用前途［1］。本组应用45条桡动脉，其中40条与右冠状动脉、2条与回旋支、3条与对角支吻合，术后无手臂缺血等并发症的发生。桡动脉的长度约20～24cm，比乳内动脉长2～5cm，极大地方便了右冠状动脉及回旋支的吻合。因此，运用桡动脉为右冠状动脉或回旋支吻合，无需顾忌移植血管的长度，是较好的选择方法之一。
桡动脉的中层较其他动脉厚，容易发生痉挛，围手术期及术后可应用钙通道阻滞剂预防痉挛。
1968年Green等首次报道运用左乳内动脉与前降支吻合。随着对冠脉外科认识的深入和技术水平的提高，行左乳内动脉与前降支吻合，被大多数心脏外科医生所采用。运用左乳内动脉，前降支吻合1年通畅率在90%以上，明显优于运用大隐静脉的治疗效果［3］。术后10年远期随访表明：左乳内动脉的通畅率为85%以上，心绞痛复发率及再干预治疗明显减少。
非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术适用于多数冠心病患者，尤其是高龄、严重糖尿病、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病、脑梗死、升主动脉钙化、再次搭桥手术等［2］。非体外循环下心脏搭桥术的理想的靶血管是直径＞2mm，无弥漫性病变。麻醉医生的配合及良好的血管稳定是该术式成功的重要因素之一。目前我们使用的心脏稳定器是octopus，具有吸附作用，可减轻稳定器对心脏的挤压作用，对血流动力学影响小。在显露钝缘支和后降支或左室后支时，心包牵引线的位置至关重要，牵引线应靠近心包的中线，心脏会抬的更高，靶血管显露更佳。同时采用足高头低体位，吻合并不困难。使用冠脉腔内阻断器可减少术野出血和心肌缺血时间。在多支病变手术时，安全的做法是先完成左内乳内动脉与前降支吻合，后做其他血管的远端吻合，使心脏易受进一步的搬动以维持血流动力学的稳定。
总之，冠状动脉多支病变行冠状动脉旁路移植术具有良好的临床效果，临床症状明显改善，心功能均有恢复，非体外循环手术费用低，创伤小，术后恢复快［4］。
【参考文献】
1 Bhan A,Gupta V,Choudhary SK,et al.Radial artery in CABG.Ann Thorac Surg,1999,67:1631-1636.
2 Benetti FJ,Naselli G,Wood M,et al.Direct myocardiai revascularization without extracorporeal circulation:experience in 700 patients.Chest,1991,100:312-316.
3 黄方炯，来永强，杨禁非，等.全动脉化冠状动脉搭桥的临床应用.中华外科杂志，2001，39：449-451.
4 高长青，李伯君，朱郎标，等.非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路术.中华外科杂志，2001，39：254.
作者单位：1 102400 北京，房山医院胸心血管外科
2 北京，北京友谊医院心外科
（编辑：李建伟）