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【摘要】 目的 探讨穿孔性阑尾炎的手术时机。方法 对1997年6月～2004年6月间经治的30例穿孔性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 30例均早期手术治疗，29例治愈，1例好转。结论 对于穿孔性阑尾炎，特别是穿孔时间较长形成阑尾周围脓肿的病例，应尽早手术治疗，可缩短病程，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦及经济负担，且疗效满意，值得临床应用。
【关键词】 阑尾炎；穿孔；早期手术
急性阑尾炎是普外科常见病之一，诊治一般不难。但阑尾穿孔形成腹膜炎，特别是阑尾周围脓肿形成时，治疗意见尚存在分歧。本文对我科自1997年6月～2004年6月间收治的30例穿孔性阑尾炎的临床资料进行回顾性分析，体会到穿孔性阑尾炎早期行手术治疗，效果满意，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均为1997年6月～2004年6月在本院外科确诊收治的30例穿孔性阑尾炎患者。男20例，女10例；年龄17～56岁，平均35岁。发病时间：12h 1例，1～3天21例，3～10天6例，11天1例，3个月1例。
临床表现：转移性右下腹痛18例，全腹持续性疼痛5例，下腹部持续性疼痛7例。伴发热11例，恶心、呕吐19例，伴腹泻5例，反跳痛25例，腹肌紧张20例，移动性浊音5例，肠鸣音减弱6例。辅助检查：白细胞计数10.0～20.0×109/L 19例，＞20.0×109/L 4例，＜10.0×109/L 7例。腹部B超检查：8例未行B超检查，17例B超提示右下腹有液性暗区，最小2.0cm×1.0cm，最大11.0cm×6.7cm，均诊断为阑尾穿孔，阑尾周围脓肿，5例未发现异常。16例行X线检查（腹部X线平片），10例提示不完全性肠梗阻征象，6例未发现异常。术前诊断：16例诊断为弥漫性腹膜炎、阑尾穿孔。13例诊断为阑尾穿孔，阑尾周围脓肿。1例诊断为消化道穿孔？阑尾穿孔？（经手术证实为阑尾穿孔）。其中伴腹腔脓肿2例，急性肾盂肾炎1例，感染性休克3例。术中探查情况：12例末端穿孔，6例基底部穿孔，5例中段穿孔，4例仅留残端约0.5cm，3例未找到阑尾。腹腔脓液量在30～2500ml之间，平均463ml。
1.2 方法
1.2.1 手术切口选择 18例取麦氏切口，最长6cm，最短4cm。12例行右下腹经腹直肌切口，最小14cm，最短5cm。
1.2.2 阑尾处理方式 27例常规处理阑尾，其余病例放置引流管后关腹。其中1例术后5天发现盲肠瘘，3个月后行盲肠瘘修补术，术后痊愈出院。
1.2.3 腹腔脓液处理方式 12例未冲洗腹腔，用纱布拭净腹腔脓液，18例冲洗腹腔，其中甲硝唑+生理盐水7例，11例仅用生理盐水冲洗。引流管数目：14例放置2根引流管，12例放置1根引流管，4例未放置引流。
2 结果
30例均早期行手术治疗，29例治愈，1例好转，无死亡病例。
3 讨论
急性阑尾炎穿孔后的治疗分为非手术治疗和手术治疗。具体采用何种方法尚存在一些意见分歧。穿孔性阑尾炎继发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎应及早手术［1］，但对穿孔时间较长已形成阑尾周围包块的病例，传统观念认为在急性期采用综合对症非手术治疗6～8周后择期行阑尾切除，有学者［2］对阑尾脓肿进行一次性手术治愈的临床探讨。我科收治的阑尾穿孔30例手术病例中有13例合并阑尾周围脓肿，全部手术治疗获得满意疗效。我们体会到阑尾穿孔或并发阑尾周围脓肿应早期手术。这是因为：（1）手术消除了感染来源，使病情在短时间内痊愈；（2）脓肿保守治疗后复发，复发率为8%～25%［3］；（3）手术即可引流脓液，切除阑尾，也可监测盲肠瘘发生，增加了手术的可靠性；（4）部分病人保守治疗后并发机械性肠梗阻而必须剖腹手术时，增加了患者的痛苦和经济负担，失去了一期手术的有效时机。对腹腔脏器广泛粘连、解剖关系不清，则不能勉强解剖寻找及切除阑尾。
穿孔性阑尾炎病人手术治疗中，冲洗腹腔一直是有争议的问题，目前多数学者不主张腹腔冲洗［4］。我们的观点是应给予个体化综合处理，对弥漫性腹膜炎的病人，腹腔脓液较多，生命体征平稳，应彻底冲洗腹腔。如病人伴休克或术中血压不平稳，应吸净脓液，拭净腹腔，争取切除，但不应强求切除阑尾，放置腹腔引流管后，尽早关腹。对阑尾穿孔已经形成局限脓肿，应吸净脓液，尽可能切除阑尾，不放置腹腔引流管。放置腹腔引流管的原则是：（1）弥漫性腹膜炎的病人，腹腔脓液较多；（2）冲洗腹腔后，阑尾未找到或未切除；（3）阑尾切除后残端处理不可靠；（4）止血不彻底或渗出较多；（5）脓腔较大。
总的原则是应尽早手术治疗，切除阑尾，清除腹腔脓液，积极控制感染和必要的营养支持。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1992，1235-1236.
2 何鹏飞.阑尾周围脓肿Ⅰ期手术治疗256例体会.实用外科杂志，1992，12：181.
3 张铭琏，余云.阑尾脓肿的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1994，4：270.
4 杨熙平，王宇夫.阑尾穿孔不同病理阶段的诊治原则.实用外科，1992，12：98.
作者单位： 810008 青海西宁，解放军第325医院
（编辑：商 洁）