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【摘要】 目的 比较腹腔镜阑尾切除术（LA）与开腹阑尾切除术（OA）的临床疗效。方法 本院通过预期的随机双盲研究来进行腹腔镜阑尾切除术（LA）与开腹阑尾切除术（OA）以及多临床外科中心资料的Meta分析（荟萃分析），在手术安全性与两种手术方式在各自优越性方面的比较。结果 两种手术方式的术后并发症发生率相近（腹腔镜阑尾切除术组为18.5%，而开腹阑尾切除手术组为17.1%）。但腹腔镜术后的一些早期并发症需要再次手术，腹腔镜阑尾切除术的手术时间较长（LA：80min，OA：60min，P=0.000）。而2周后两种手术方式术后的恢复情况开始有差异：在活动能力及伤口疼痛方面差异无显著性，而身体的健康状况和生活质量比较（SF-36评分）方面，LA组显得比OA组要稍好一些。对于发生了急性期并发症（阑尾穿孔或阑尾周围脓肿形成）的急性阑尾炎患者行阑尾切除术的术后并发症相似（抛开技术因素，P=0.181）。多临床外科中心资料的Meta分析（荟萃分析）。两种手术方式的手术时间相近。但住院时间LA组明显短于OA组，切口感染率LA组少于OA组。结论 与其他的微创手术过程不同，LA并没有表现出在各个方面都优于OA，除了在2周后的生活质量方面稍优于OA。同时LA组的手术时间相对长一些，而且费用较开腹阑尾切除组高。所以手术方式的选择还是基于外科医生对何种手术方式更熟练，及患者更喜爱选择何种手术方式。
【关键词】 阑尾切除术；腹腔镜；研究
Comparison of laparoscopic versus open appendectomy
LI Chun-jian,YIN Qi,WEN Xi-gang,et al.Zhongshan Hospital,Wuhan 430033,China
【Abstract】 Objective Our aim is to compare the safety and benefits of laparoscopic versus open appendectomy.Methods Two hundred and forty-seven patients in our hospital were analyzed with prospective randomized double-blind study following either laparoscopic or open appendectomy. And others prospective randomized studies （PRS） were analyzed with meta-analyses.Results The overall complication rate was similar in both groups （18.5% versus 17% in the laparoscopic and open groups respectively）, but some early complications in the laparoscopic group required a reoperation. Operating time was similar in the laparoscopic group.There was longer length of stay and higher expense in the laparoscopic group and there was no difference in the pain scores and medications, resumption of diet, or activity scores. At 2 weeks, there was no difference in the activity or pain scores, but physical function and physical health scores on the short-form 36 （SF36） quality of life assessment forms were little better in the laparoscopic group. Appendectomy for acute or complicated （perforated and gangrenous）appendicitis had similar complication rates, regardless of the technique （P=0.181）. The result of PRS meta-analyses is that operating time was similar in the laparoscopic group.There was longer length of stay in the laparoscopic group. And the rate of wound infection is significantly higher in the open groups.Conclusion Unlike other minimally invasive procedures, laparoscopic appendectomy did not offer an advantage over open appendectomy in all studied parameters except quality of life scores at 2 weeks. It also took longer to perform. The choice of the procedure should be based on surgeon or patient preference.
【Key words】 appendectomy;laparoscope;study
自从腹腔镜阑尾切除术（LA）在1983年被Semm［1］第一次规范化描述以来，LA一直在尽力证明其相对于OA的优势。这一比较是由LC与OC的比较引发的。尽管还有一些科学争议，但是LC已成为胆囊结石的首选手术方式。OA从McBurney推广以来也经历了一个世纪的时间验证。OA在外科医生中已经被规范化，OA选择的是右下腹小切口，而术后顺利恢复是没有问题的，这与开腹胆囊切除手术是不同的。在我国OA是最普通的急诊腹部外科手术，同时，全球的开腹阑尾切除术的死亡率仅约0.3%，术后并发症的发生率全球约11%，每年大量阑尾切除术的数据表明阑尾手术方式的选择受患者个人喜爱的直接影响及医疗保健方面经济开支的间接影响。
1 资料与方法
1.1 纳入标准 （1）持续性右下腹痛或转移性右下腹痛伴恶心呕吐。（2）发热，体温高于38℃或白细胞计数大于10×109/L。（3）体检时右下腹压痛、反跳痛（所有的病人均在16岁以上）。
1.2 排除标准 （1）阑尾炎的临床诊断未确立。（2）右下腹痛时间长于5天，或在右下腹可能触及包块（建议阑尾周围脓肿形成患者抗感染或经皮置管引流术）。（3）有肝硬化病史或凝血机制异常。（4）弥漫性腹膜炎或已经发生感染性休克。（5）有腹腔镜手术的绝对禁忌证（腹部巨大疝或有小肠梗阻手术史）或有腹水的患者。（6）全麻禁忌证（心脏及肺脏疾病）。（7）精神病患者或孕妇。
1.3 一般资料 按以上标准，我院2002年1月～2005年12月有247例阑尾炎接受了阑尾切除术的病人被列入我们的研究对象。随机分为两组，两组患者的基本情况比较见表1。
表1 开腹阑尾切除组和腹腔镜阑尾切除组的一般情况比较 （略）
由表1可见两组患者在一般情况上差异无显著性，具有可比性。
1.4 随机方法 （1）入选患者被告知两种手术方式的各自手术风险（手术中或围手术期可能发生的并发症）及优点。然后要求其选择一种手术方式并签手术同意书（不带任何诱导性）。在签了同意书之后，做随机研究之前，先对入选患者不同程度的疼痛感给予相应量化评分（VAS系统）及其活动能力也给予相应评分。电脑随机选择病人。然后选择的病人将其选择的手术方式写在完全相同的密封的信封里。（2）外科组：手术由4名OA或LA技术方面都很出色的医生带领住院医生完成。上述主刀医生的腹腔镜手术均有200例以上LA手术经验，技术职称均在副主任医师以上。（3）OA手术标准：阑尾手术患者行右下腹5cm长的麦氏切口。阑尾残端行双重结扎（用可吸收线），不行荷包包埋。如果阑尾为单纯水肿型，则给予切除的同时，检查末端回肠有无Meckel憩室，右下腹及盆腔用生理盐水冲洗。皮肤切口以3-0丝线缝合。（4）LA手术标准：开3个洞：脐下打洞入镜，双下腹分别打开一个10mm的洞，双侧腹部打的洞用来发现阑尾及发现并存的其他疾病。阑尾用钛夹夹闭，切断，阑尾系膜用钛夹夹闭并剪断，在化脓性阑尾炎中右髂窝及肝下用生理盐水冲洗并吸净。阑尾切除后放于左侧腹腔，用取物袋取出。筋膜用丝线缝合，皮肤用3-0丝线内缝合。在阑尾周围脓肿形成或化脓穿孔性阑尾炎的患者放置引流管。（5）在每次手术后，每个病人都以腹腔镜伤口标准放置3处敷料，都用外科腹带，使手术后所有病人伤口局部的外观一致。从而使病人、护士等医务人员及独立数据采集者不知道患者的手术方式，从而保持术后统计数据的真实性。
1.5 各项记录指标 （1）并发症：①腹腔脓肿形成（发热，白细胞计数升高，B超或CT提示）；②伤口感染、发红、有脓液流出；③饮食恢复时间（以小时计算）；④住院天数；⑤病理检查结果；⑥13种活动能力评分法来评估患者术后每天的活动能力：13条指标包括卧床、坐、上下床或坐下起立、伸展运动、提1.5～2.5kg的重物、室内走动、上下楼、户外走动或工作、久坐、保持某种姿势、轻度体力活、重度体力活或性生活。每项以1～5分评分，1分：无困难；2分：一点困难；3分：一些困难；4分：很困难；5分：不能。计13条总分，总分越高，活动能力越差。（6）术后疼痛评估（通过两种方式进行：由独立数据采集者进行，当然采集者本身是不知道患者的手术方式的）：①麻醉药用量；②疼痛直观评分，活动性疼痛评分也可以评估疼痛程度：休息；一般的日常活动；体育锻炼或辛苦的工作，病人对3种活动的反应通过视觉上的直线评分系统从1～10分来评分，0分表示不觉得疼痛，10分表示极度的疼痛。（7）随访：2周后病人来院随访，从而检测：①手术后发生并发症的情况（伤口感染、腹腔脓肿形成，或其他并发症）；②疼痛评估；③活动能力以及生活质量评估，生活质量评分由SF-36系统完成，SF-36系统是被公认的，多方面的，以简短的36个问题的形式来评估患者的健康状况的。它包括8个生活侧面，每个侧面都给予评分，8个侧面分别为：①机体功能；②完成某些机体任务；③疼痛；④一般健康；⑤活力持久性；⑥社会功能；⑦情感活动；⑧心理健康。每一条都反映患者的各项机体功能是正常或严重受损。包括身体和心理的健康程度评估。SF-36系统是追踪描述生活质量最广泛最常用的健康评估系统。
1.6 统计学方法 参数间采用t检验和χ2检验，非参数检验应用Wilcoxon亲和检验（Wilcoxon rank sum test），其他外科中心数据应用Meta分析（荟萃分析）。以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 腹腔镜和开腹阑尾切除组的术后并发症比较 在这个研究中，死亡率为0。在术后并发症方面，差异无显著性（LA：18.5%，OA：17.1%），见表2。
表2 腹腔镜和开腹阑尾切除组的术后并发症比较 （略）
由表2可见：两组患者术后并发症无显著的统计学差异。其中，LA组4例术后并发症需要再次手术：3例手术后出血，2例都来源于左下腹进Trocar时腹壁动脉损伤，还有1例来源于阑尾动脉出血。另外1例发生肠瘘，是手术中电凝误伤末段回肠，手术中未发现导致肠瘘。术后第一天发展为弥漫性腹膜炎。再次开腹行部分小肠切除+肠吻合手术，4例病人经第二次手术后都顺利恢复。在开腹组，术后无并发症需再次开腹，手术后伤口裂开的行保守治疗。术后感染的并发症两组相比差异无显著性：LA组：7例病人发生伤口感染6例腹腔脓肿形成，OA组：11例病人发生伤口感染，5例腹腔脓肿形成，伤口感染率差异无显著性（LA：6.2%，OA：8.2%，P=1.00）。腹腔脓肿形成率差异无显著性：LA 5.3%，OA 3.7%，P=0.51。所有腹腔脓肿病人经B超引导下引流，或给予抗生素治疗后治愈。
2.2 腹腔镜和开腹阑尾切除组的临床数据结果 见表3。
表3 腹腔镜和开腹阑尾切除组的临床数据结果 （略）
LA手术和麻醉时间LA组麻醉时间明显长于OA组，9例病人中转开腹，有1例是因为有下腹部手术史，局部粘连严重不能将气体送入游离腹腔从而不能形成气腹而中转开腹，其余8例是因为阑尾周围解剖不清，粘连严重而中转开腹。恢复饮食时间上两组差异无显著性，75%的病人手术3天后即不严格控制饮食和日常生活行为。住院时间有明显差异，LA组住院时间明显短于OA组，这和OA组伤口愈合时间长及需要伤口拆线有关。两者在住院费用上存在显著差异，LA组费用明显高于OA组。
2.3 腹腔镜和开腹阑尾切除组的病理检查结果 6例标本正常（OA组1例，LA组5例），147例急性阑尾炎（OA组82例，LA组65例），两组间差异无显著性（P=0.215），94例穿孔或坏疽性阑尾炎（OA组53例，LA组41例），两组间差异无显著性（P=0.153）。
2.4 腹腔镜和开腹阑尾切除组的术前及术后2周疼痛比较 见表4、表5。
表4－表5 （略）
由此可见，术后两组病人在术后1、2、3天及2周后疼痛感是一样的，术后的活动性受影响程度及生活质量两组相似。
3 讨论
我们的研究显示OA和LA在各种指标的比较上都表现出在统计学上的相似性，但在2周后某些生活质量方面，LA还是有一定优势的（如机体功能和机体健康评分方面）。但同时相对OA来说LA手术时间要长一些。方法方式回顾：LA没能证明其比OA有优势，这使我们开始怀疑数据的客观性。为了证明我们的结论是对的，以及证明我们数据的客观性我们采用了荟萃分析（Meta-analysis）方法利用中国生物医学文献光盘数据库检索系统，以“腹腔镜阑尾切除”和“开腹阑尾切除”为检索词，获得中文文献共21篇，按以下标准，具有可比性的文章及其资料。选取标准为：（1）1993年1月～2005年12月在各种医学专业期刊上发表的关于腹腔镜阑尾切除和开腹阑尾切除的文章；（2）评价标准包括术后并发症率、手术时间、术中出血量；（3）同一单位不同时间发表的文章，取最近一篇。按以上标准，可选取5篇具有可比性的文章及其资料，其分析结果见表6。
表6 腹腔镜阑尾切除和开腹阑尾切除的荟萃分析 （略）
其结果示LA组和OA组相比手术时间相当，但可以明显降低住院时间和切口感染率。
在我们的研究中没有死亡，这与过去的研究是一致的，全球报道中阑尾炎手术的死亡率很低，在大量有权威数据回顾统计后得出阑尾切除手术，未发生腹膜炎的时候，手术过程是非常安全的。我们的研究中，两组患者发生并发症的几率是一样的。虽然，最近发表文章所进行荟萃分析（Meta-analysis）结果显示，LA降低了感染率，但阑尾炎手术本身是个小切口且切口感染率不高的手术，我们的前瞻性研究并没有发现LA可以降低阑尾切除手术总体的并发症率。
在手术时间方面，LA的手术时间并没有人们想像的那样短，他和OA的手术时间相当，之所以时间相当是因为在消毒后接通各个设备，充气建立气腹，以及插入Trocar这些步骤上花费了很多时间。同时在经济方面，OA肯定要优于LA的。
在伤口疼痛的比较方面我们采用了两种方式，我们通过VAS系统来进行量化比较，国外也做了很多这方面的研究，结果有两个，其中一个和我们的结果相同［7］，还有一种结果是认为在手术后前两天LA组的疼痛程度要轻一些［8］。但支持这一结果的研究中只有一个研究是单盲的，其他的研究都没有进行单盲或双盲研究，从而降低了结果的可信度。
阑尾切除术后活动能力的恢复一直是LA和OA优越性比较时争论的焦点。LA是微创手术，理论上来说恢复应该快些，我们的研究中使用了一种客观的测量方法来衡量术后活动能力的恢复情况。数据表明手术后2周LA组和OA组的活动能力的恢复方面无差异。其他的研究也证实了这一观点。但是每个研究都不够客观，因为各个研究对活动能力的测量方法或标准是不同的。曾经有4个研究用meta分析来比较两组间的活动能力恢复情况，结果都不同，这就说明了数据欠客观性。但相反Ignacio等［9］在一个部队医院中进行了一个预期单盲研究，因为在部队医院中对每个患者每天的活动能力的恢复程度都有个客观的评价，所以我们认为这一研究结果的可信度较高。而这一研究的结果和我们的研究结果相同，即两组间在手术后第1天和第7天伤口疼痛方面差异无显著性，在恢复工作的时间方面也无差异。
对于生活质量的评价，我们用SF-36系统评价，这个系统是被公认的实用价值很强，可信度很高的评价工具。到目前为止，只有我们的研究用了SF-36系统来评价生活质量。
4 结论
总的来说，LA并没有显示出相对于OA的优越性，虽然在微创方面，其有一定的优势，但其较高的住院费用和其早期的严重并发症抵消了这一优势。当然LA也有优点，比如对于肥胖的病人以及在美容方面都有其优点［10］，同时，减短了住院时间。当然对于年轻医生来说腹腔镜阑尾切除术相对于腹腔镜胆囊切除术是一种更安全的提高腹腔镜手术技术的手术方式。因而，目前手术方式的选择还是基于医生技术的熟练程度和（或）病人的喜好及经济状况。
【参考文献】
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9 Ignacio RC,Burke R,Spencer D,et al.Laparoscopic versus open appendectomy:what is the real difference? results of a prospective randomized double-blinded trial.Surg Endosc,2004,18:334-337.
10 Enochsson L,Hellberg A,Rudberg C,et al.Laparoscopic vs.open appendectomy in overweight patients.Surg Endosc,2001,15:387-392.
作者单位： 430033 湖北武汉，湖北省中山医院普外科
（编辑：乔 晓）