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先天性膈疝是最常见的需紧急手术治疗的新生儿急症，发病率为1/（4000～5000），以呼吸窘迫和发绀为主要症状。我院自2001年1月～2004年9月共收治先天性膈疝病人14例，经手术修补全部痊愈出院，现将麻醉处理总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 14例中男7例，女7例，均为足月儿，全部为左膈疝。手术时年龄1周以内11例，平均手术年龄5.9天，体重2.2～4.2kg。其中并发左肺发育不良4例，并发缺氧缺血性脑病3例（其中1例同时伴发左肺发育不良和颅内出血），并发先天性心脏病、动脉导管未闭3例（其中1例为右位心伴大脑发育不全，另1例同时伴左隐睾、左睾丸鞘膜积液、左斜疝、乳糜腹），手术时间65～140min，术中见大部分空肠、回肠和结肠以及胃、肝、脾入左胸腔12例，膈肌菲薄2例。
1.2 麻醉方法 入手术室后患儿仰卧位面罩吸氧，3例已行气管插管的接麻醉机手控方式。开放静脉后给予咪唑安定0.2～0.3mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg诱导插管，诱导时面罩加压宜浅、快，以胸廓轻微起伏为好。插管后接Ohmeda麻醉机，潮气量6～8ml/kg，频率30～40次/min，气道压控制在15～20cmH2O以下，并根据PetCO2调整呼吸参数。随后行骶管阻滞或加用芬太尼及吸入药并间断注入万可松维持麻醉。术中适量补液、输血，常规行ECG、SpO2、NIBP及PetCO2监测，并予以电热毯保温。
2 结果
全部病例顺利完成手术，带气管导管送回NICU。平均撤机时间2.8天。有1例并发左肺发育不良和颅内出血的患儿术后第5天气管导管滑出，自主呼吸不能维持，重新插管，3天后拔管，另1例并发乳糜腹等疾病的患儿术后第6天拔管。所有病例均平稳出院。
3 讨论
先天性膈疝依据膈肌内缺损的位置不同分为Bochdalek疝、Morgagni疝和食管裂孔疝。Bochdalek的后侧缺损约占整个膈疝的80%，因为胸腹膜最后闭合的部分是后外侧即Bochdalek裂孔，左侧闭合迟于右侧，故左膈疝的发病率远高于右侧［1］。由于腹腔内脏疝入胸腔，使胸腔容积变小，肺萎缩及纵隔摆动，影响气体交换，可导致机体缺血、缺氧［2］。麻醉处理应注意以下几点。
3.1 尽可能充分的术前准备 本组病例术前均入住NICU，经过必要的术前准备，包括胃肠减压、保暖、补液纠正电解质紊乱、给氧、维持呼吸道通畅，3例术前行气管插管。
3.2 合适的麻醉方法 有学者主张麻醉诱导时不可面罩加压给氧，诱导时避免使用肌松药。他们认为面罩加压控制呼吸时，容易使胃肠道气体增多，腹压增加，肠管疝入更多，胸腔脏器进一步受压而加重缺氧、缺血［2］。本组行快速诱导，控制呼吸时采用高频率低潮气量的方式，未见明显诱导期低血压、低氧血症。术中要确保肌松完全、充分的肌松可以消除呼吸拮抗、减少氧耗、减轻呼吸道压力，还可为术者提供良好的手术条件，减轻手术操作对胸腔压力的影响［3］。新生儿基础代谢率低、汗腺调节机制不健全，加之胸腹腔手术热量丧失过多，低体温可能导致患儿心跳停搏，术中注意患儿的保温很重要。
3.3 全面的术中监测 全面的监测可及时发现术中出现的各种问题，除常规监测ECG、SpO2、NIBP、T及PetCO2外，还应包括动脉置管测压行血气分析以便及时纠正体内代谢异常，必要时还需行中心静脉穿刺置管以指导补液。
【参考文献】
1 李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学.北京：人民卫生出版社，2001，396-397.
2 胡祖荣，曹铭辉，邓显仔，等.先天性膈疝修补术的麻醉处理.临床麻醉学杂志，2003，12（19）：746-747.
3 孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997，169.
作者单位： 310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科
(编辑：江 宇)