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【摘要】 目的 观察激光治疗肛瘘的疗效，总结经验。方法 576例肛瘘患者经激光手术治疗，其中7例经激光并挂线治疗，观察疗效。结果 术后6个月，571例治愈，5例复发。复发者进行第二次激光手术。结论 激光切除肛瘘效果良好，痛苦少，复发率低，并发症少。
【关键词】 激光；肛瘘；疗效
Curative effect of laser in treatment of 576 cases of anal fistula
CHANG Bao-zhi,HUANG Yan-ting,LING Hong-wei,et al.
The First Hospital of Beijing University,Beijing 100034,China
【Abstract】 Objective To observe and summarize curative effect of laser treatment for anal fistula.Methods Laser treatment was carried out in 576 cases of anal fistula,out of which,7 cases underwent ligating treatment as well.Results After six months of surgery,complete cure without any complication was observed in 571 cases.Recurrence was observed in 5 cases.Second time laser surgery was carried out in those recurrent cases.Conclusion Satisfactory results were obtained when laser surgery was applied to treat anal fistula.Little pain,low recurrence rate and few complications were observed.
【Key words】 laser surgery;anal fistula;curative effect
肛瘘是临床常见、多发病，约占肛管直肠疾病的25%～30%，又分单纯性和复杂性肛瘘。现在治疗方法很多。我院外科1988年12月～2004年4月应用激光手术共治疗576例肛瘘，疗效满意。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共治疗576例，男349例，女227例。年龄最小19岁，最大65岁，平均45.5岁。病程0.5～12年，平均5年。低位肛瘘407例，高位复杂性肛瘘169例（包括“马蹄”形肛瘘38例，“T”形肛瘘24例）。
1.2 仪器设备 中国科学院电子所生产的二氧化碳激光机（CO2），最大输出功率30W，工作输出功率10～15W，工作焦距100mm（聚焦镜与切割点距离）。
1.3 治疗方法 术前需排空大便，洗净肛门，有便秘者应事先服用通便药，以排空大便，不用清洁洗肠。患者取膝胸卧位，0.5%碘伏消毒肛门和肛管部位，0.25%布比卡因20ml、亚甲蓝20mg混合液肛管部位局部浸润麻醉。用探针查清肛瘘的走向及内口，用盐水纱布保护周围组织，持CO2激光刀，沿着探针走向逐层切开皮肤、皮下组织、肛瘘前壁及后壁。对切割面的出血点随时进行激光凝固止血，如有较大的出血点用止血钳夹住后再光凝止血，较大出血不能止住则缝扎止血。对简单肛瘘及一般复杂肛瘘均行一次性切除，将肛瘘的前壁、后壁及双侧壁均切除干净。对“T”形、“马蹄”形、较深、较长及较复杂的均采取分次切除或挂线治疗，间隔1个月左右。术后伤口用止血纱布S100及敷料压迫，以防出血。
术后2天进流食，2天内勿排便，因将止血纱布排出后，伤口容易出血。第3天进普通饮食，但忌辛辣食物及饮酒，以防刺激伤口出血及大便干燥引起疼痛。保持大便通畅，便秘者可适当服用缓泻剂。便后用硼酸溶液坐浴10～15min，每天3～6次。创面有渗血时，可自行用止血纱布压迫创面进行止血。术后第3天复查伤口，此后每周复查1次伤口，直至伤口愈合。此后每6个月电话随访1次。
2 结果
一次治愈533例，占92.53%，包括单纯性肛瘘407例，复杂性126例。高位复杂性肛瘘分2次治疗治愈39例，4例经过3次激光手术。术后复查6个月，病人来院或电话随访。
2.1 术后1个月复查 低位肛瘘407例中有396例已经痊愈，占97.30%，11例已接近痊愈，病人无异常情况。复杂肛瘘169例中有87例已经痊愈，占51.48%。
2.2 术后6周复查 低位肛瘘407例已全部痊愈，病人无异常情况。复杂肛瘘169例中有125例已经愈合，占73.96%，44例伤口已愈合，准备再次手术。
2.3 6个月复查 采取一次性激光手术治疗者533例，治愈528例。一次性切除者中有2例复发，复杂性肛瘘126例中采取切除加挂线治疗7例，其中有3例复发，5例复发病人又进行第二次激光手术，术后复查6个月未复发。复杂性肛瘘采取2次激光手术治疗39例，治愈39例，术后6个月复查无复发。分3次激光手术治疗4例，术后6个月复查无复发。每次治疗愈合时间一般4～5周，最短3周，最长6周。
3 讨论
3.1 治疗体会 通过576例肛瘘患者的治疗，笔者体会：（1）准确寻找和处理好内、外口及瘘管是手术成功的关键，术前应仔细地检查，以了解瘘管的走向和内口的位置。在用探针探查瘘管时应将左手食指伸入肛管直肠内，右手用探针轻柔地探查，双手密切配合仔细寻找内口，切忌盲目强行戳穿形成假道。（2）选择手术时机也很重要，一定要等到瘘管形成后再手术，以免术后复发。（3）高位复杂性肛瘘因瘘管较深，超过内外括约肌、耻骨直肠肌和肛门直肠环。在切除瘘管时要特别注意，不要损伤组织太多，以免造成肛门松弛。这时可采取分次切除或挂线的方法。如分次切除，先切除一部分组织，等愈合后再切除剩余部分。在挂线时，应在肛门最近处做垂直挂线，避免手术切除组织过多，术后瘢痕严重，还可避免术后肛门狭窄及括约肌松弛等并发症的发生。（4）术后病人宜多下床活动，尽量少卧床，这样有利于伤口愈合，也减轻术后的思想负担。
3.2 CO2激光治疗有以下优点 （1）激光具有切割和凝固的生物效应：CO2激光为单一波长的光，其波长为10.6μm，聚焦后能量高度集中，焦点的温度可达1500℃，加上光压效应，故对肛门周围的皮肤及皮下组织能迅速切割，并对瘘管的各壁进行切除。在切割的同时能迅速凝固止血，两种功能可同时进行，因简化了操作的程序并缩短了手术时间，平均手术时间30min左右。术中基本不出血或很少出血，无需花时间进行结扎，且避免了缝线异物对伤口的不良刺激，对伤口的愈合有利［1］。（2）止痛效果好：肛肠手术后疼痛常使病人痛苦不堪，需用止痛剂。由于激光对淋巴管及裸露的神经末梢有凝固作用，减轻了术后的伤口水肿，并且抑制了神经递质的释放，使伤口部位的感觉消失或敏感度降低，再加上手术麻醉用的布比卡因和亚甲蓝都具有长效麻醉的作用，使止痛的效果更佳，镇痛时间更长，直至伤口愈合也不感觉明显的疼痛。术后绝大多数病人不需服用止痛药。（3）抗感染力强：肛瘘是感染性疾病，瘘管内往往存在感染灶，或多或少地留有脓液，再加上内口位于肛管部位，为细菌繁殖的场所，术后伤口感染是较常见的并发症。激光的高温可杀死细菌，并使组织碳化，破毁了细菌生长、繁殖的场所和条件，使细菌不能侵入伤口，因此术后可以不用抗生素。（4）并发症少：肛门狭窄和肛门松弛往往是肛肠手术后的常见并发症，CO2激光透热深度一般＜200μm，其能量又可随意调解，对切开深度和长度可以精确地控制，对正常组织不会造成不必要的损害。（5）术后痛苦少，不影响病人生活和工作，休息2～3天后即可正常工作，早活动对病人的伤口愈合有益。
【参考文献】
1 胡章顺，常宝志.CO2激光治疗慢性肛裂体会.中国实用外科杂志,1994,14(9):545-546.
作者单位： 1 100034 北京，北京大学第一医院
2 100085 北京，北京舰船医院
3 100036 北京，北京计然电子科技有限公司
(编辑：萧 凝)