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【摘要】 目的 探讨全胃切除D4术联合脏器切除治疗进展期胃癌的效果。方法 观察32例进展期胃癌病人行D4术联合脏器切除的效果，与姑息性手术比较。结果 全胃切除D4术联合脏器切除组患者与姑息性手术组比较，生存期较长（P＜0.005），但手术并发症及死亡率无明显增加。结论 D4术联合脏器切除对部分进展期胃癌患者是安全可行的，明显延长患者的生存期。
【关键词】 胃肿瘤；胃切除术；脾切除术；肝部分切除术
D4 procedure and organ ablation in treatment of progressive gastric carcinoma
CAO Jia-lin,SUN Zuo-cheng,SUN Bao-you,et al.
Xicheng Hospital of Weicheng District,Weifang 261057,China
【Abstract】 Objective To study the effect of total gastrectomy D4 operation associated with organ ablation to therapy progressive gastric carcinoma.Methods The effect of 32 case of progressive gastric carcinoma accepted D4 operation associated with organ ablation were observed to compare with the effect of palliative surgery.Results Compared with palliative surgery,D4 operation associated with organ ablation gained patients a longer life span (P＜0.005).There were no significant difference of complications of operation and the death rate between them.Conclusion D4 operation associated with organ ablation was safe for the patients with progressive gastric carcinoma and prolonged the life span obviously.
【Key words】 gastric tumor;gastric resection;splenectomy;partial hepatectomy
自1989年12月～2005年12月，我科将96例Ⅲ～Ⅳ型胃癌患者随机分为3组，其中32例行全胃切除D4术联合脏器切除，观察其疗效，并与同期非手术治疗、姑息性手术组各32例进行比较。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组96例患者，其中男66例，女30例；年龄20～78岁，45～70岁者60例，占63%。病变部位：位于U区12例，M区12例，UML区60例，LM区12例。侵及横结肠30例，胰尾、脾脏36例，肝脏12例，胰尾、肝、脾脏6例，十二指肠、胰头、结肠肝曲6例，均无远处转移；96例随机分为A、B、C 3组，其中A组32例行全胃切除D4术联合脏器切除，与B组同期非手术治疗、C组姑息性手术治疗患者各32例（对照组）做比较。术后病理类型：低分化腺癌78例，高分化腺癌14例，黏液腺癌4例。
1.2 治疗方法 32例患者均行D4术，其中联合横结肠切除10例，脾切除2例，胰尾、脾切除12例，左肝外叶切除4例，胰尾、左肝外叶切除2例，胰、十二指肠、右半结肠切除2例。切除后采用3种消化道重建方式：食管空肠襻式吻合8例，空肠“P型”代胃20例，食管空肠Roux-Y吻合4例。A、B、C 3组患者均在术后行抗炎、营养支持等治疗。
1.3 统计学方法 采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
术后患者均获随访，A组患者存活时间为术后0.75～9.50年，平均2.6年；B组患者存活0.35～1.35年，平均0.82年；C组患者存活0.33～1.25年，平均0.96年。3组比较结果：A组与B、C组比较均P＜0.005，差异有非常显著性；B、C组比较差异无显著性。
3 讨论
3.1 D4术联合脏器切除的意义及适应证 进展期Ⅲ～Ⅳ型胃癌约占全部胃癌的46.1%［1～3］，病变往往侵及周围脏器，而无远处转移，用传统的全胃切除或姑息性手术，均不能达到根治的目的。而条件适合者采用D4联合脏器切除术与同期的非手术治疗或姑息性手术相比较，P＜0.005，差异有非常显著性，而B、C组间差异无显著性，因此，D4术联合脏器切除收到了满意的效果，延长了患者生存期，提高了生活质量，达到了预期的目的［4～6］。与国内外学者报道的结果基本相似［7～9］。我们行D4术联合脏器切除的条件是：（1）Ⅲ～Ⅳ型进展期胃癌患者；（2）病变侵及周围脏器，仅有局部淋巴结转移或融合的淋巴结；（3）无远处脏器转移或弥漫性腹腔内转移；（4）心、肺、脑、肾等无器质性疾病；（5）患者营养状况良好，或较差患者经过支持治疗后营养状况明显改善。
3.2 联合脏器切除 脾脏是一个具有免疫功能的器官，所以胃癌扩大根治术中脾切除的问题越来越受到重视。目前存在两种观点，即手术切除与保留脾脏的淋巴结清扫术，能否切除脾脏，应视患者的病变程度而定［10］。A组26例患者行联合脾切除术，其中肿瘤单纯侵及脾门2例，侵及胰尾、脾12例，侵及胰尾、脾、左肝外叶2例。因此我们的观点是：（1）癌肿直接侵及胰、脾、肝等脏器，可见有局部转移性的淋巴结或融合的淋巴结，无远处脏器转移或弥漫性腹腔转移者行包括脾在内的切除手术；（2）若单纯第10组淋巴结有转移，或第9、10、11组淋巴结转移，但未侵及脾及周围其他脏器者，可行保留脾的淋巴结清扫术。
本组6例患者联合左肝外叶切除，均为肿瘤侵及肝脏，而无弥漫性肝转移者，手术后效果良好。若患者发生弥漫性肝转移，一般情况差，应行姑息性手术或非手术治疗，否则达不到治疗的目的。
本组患者10例联合横结肠切除，均系病变侵及横结肠，可见横结肠系膜根部及结肠中动脉均有肿大的淋巴结，无广泛的腹腔转移，术后效果良好。
本组2例患者，LM区癌侵及胰头、十二指肠及结肠肝曲，无远处转移，患者营养状况良好，因此我们施行了联合胰、十二指肠、右半结肠切除术，术后给予支持治疗及加强护理，患者术后18～20天出院。我们认为对于有可能做扩大胃癌根治术的患者决不能放过手术的机会。
因此，对Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者能否行全胃切除联合脏器切除术，应视患者的病变程度、部位、营养状况等综合考虑；对单纯侵及周围器官而无远处转移的胃癌患者，应积极争取机会做全胃切除联合脏器切除术，而不做姑息性切除，以达到治愈性切除术的目的，改善患者生活质量。
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作者单位： 1 261057 山东潍坊，潍坊市潍城区西城医院外科
2 261041 山东潍坊，潍坊医学院附属潍坊市人民医院普外微创中心
(编辑：朱兆耘)