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我院自1992～2005年共收治膈下感染患者64例，现将临床资料进行分析并对其诊断和治疗问题做简单讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 64例中，其中男42例，女22例；最大年龄72岁，最小8岁，20～40岁年龄组最多（占65.1%）；有腹部手术史52例，行上消化道穿孔修补术16例，脾切除12例，肝脓肿引流术4例，胆囊切除术4例，阑尾切除术4例，无腹部外伤史12例，主要体征为季肋区压痛，患侧下胸部有叩击痛，腹部可触及包块12例，白细胞总数在15×109/L以上者52例（81%），其中10例在20×109/L以上，全部病例经X线检查均显示膈肌抬高，活动度差者36例，膈下有气液平面者18例，患侧胸腔积液16例，肋膈角消失12例，B型超声检查30例均提示膈下暗区阴影并能见到飘动的点状强回声，有膈肌抬高者20例。引流时间：腹部手术后最短7天，最长32天，以14～20天为多，占69.2%。
1.2 手术方式 经皮插管引流17例，经腹直肌切口4例，外侧肋缘下切口4例，胸外侧第10肋间切口4例，后侧切口2例，腹膜内引流4例，非手术疗法10例。
1.3 结果 治愈60例，死亡4例，其中2例膈下脓肿并发肿胸，衰竭死亡2例，肝脓肿破裂并发膈下感染死于败血症。
2 讨论
膈下感染见是术后常见的并发症，如果病人在术后7～10天出现发热、上腹部疼痛、膈肌痉挛、白细胞升高、下胸部有叩击痛就应考虑到膈下感染，X线检查对诊断膈下感染颇有价值。本组X线检查全部有膈肌抬高，部分有活动差和见到气液面，但膈下感染、膈下见到气液面的只是少数，本组占28.6%。B超准确率可达85%～95%，本组30例均探知膈下暗区阴影并有飘动的点状强回声，在X线和B超引导下进行诊断性穿刺，对明确膈下积液的性质和精确的定位很有价值。本组42例进行诊断性穿刺成功32例，成功率达76.2%，我们一般用小儿腰穿针或8～9号的针头，这种细针可以多部位多方向进行穿刺。
膈下感染如果治疗及时，措施得力，就会使膈下感染吸收消散，免于手术。一般膈下感染多属于革兰阴性杆菌和厌氧菌感染，可采用氨苄青霉素12～18g/d，甲硝唑1～1.5g/d分次静脉滴入，如果膈下积液较多，诊断性穿刺多能抽出液体，可同时用抗生素溶液冲洗，最后注入抗生素。膈下感染70%可以不形成脓肿而经保守治疗治愈。膈下感染一旦形成，一般主张早期引流，但笔者在临床中遇到2例病人，1例在引流时腹膜尚未粘连，准备二期手术引流，另1例不同意做引流术，此2例均经保守治疗而治愈。
选择适宜的手术途径是膈下脓肿引流的关键，笔者体会，肝上间隙脓肿以肋缘下斜切口腹膜外引流途径最好，操作方便，暴露清楚，本组共24例，引流通畅，如果脓肿位于左肝上可做腹膜外左侧腹直肌纵行切口，分离腹直肌达到膈下间隙，本组4例效果较满意。位于肝上间隙的脓肿采取外侧缘下切口比后侧切口安全方便，也利于引流。本组4例肝下脓肿间隙经腹膜内引流较合理，1例先行肋缘下腹膜外引流不成功，后来改为腹膜内引流。另2例为溃疡病穿孔修补术后又出现腹膜炎，开腹探查证实为肝下脓肿破溃，行腹腔引流，最后采取经皮穿刺插管引流，本组12例插管引流效果满意。
膈下脓肿引流应采用封闭式负压引流，效果较好，并能避免逆行感染，我们用的抽气负压引流瓶，引流管应选择双套管，能保持管内持续负压，如有阻塞，可以取出内管进行处理，引流术后要注意引流的通畅情况。脓液浓稠时可用手术溶液冲洗，记录每天的引流量，直到病人自觉明显减轻，体温已被控制，血象降至正常，每日引流量不超过20ml即可拔出引流管，本组拔管最早术后7天，最晚28天，以10～14天最多。
作者单位： 161300 黑龙江讷河，讷河市人民医院普外科
(编辑：乔 晓)