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【摘要】 目的 探讨鼻内镜下切除肥大腺样体手术的护理。方法 对25例鼻内镜下腺样体切除患儿实施相应的护理措施，包括术前对患儿进行全面身心评估，解除其思想顾虑，完善各种术前准备；术后重点做好生命体征的监测，保持呼吸道通畅，注意切口渗血的观察与护理，加强营养支持。结果 25例患儿术后恢复良好，无任何护理并发症。结论 科学合理的护理措施，可帮助患儿顺利完成手术治疗，减轻其并发症。
【关键词】 鼻内镜；腺样体肥大；手术；护理
随着生活水平的不断提高，因腺样体肥大所致的儿童鼻咽部各种病变越来越受到重视。腺样体在解剖学上是咽淋巴环的一部分，出生后即发育成熟，在儿童和青少年时期体积最大，以后逐渐缩小。当腺样体因炎症反复刺激而发生病理性增生时，称为腺样体肥大。表现为呼吸不畅、睡眠时打鼾、吞咽或语言共鸣障碍，长期张口呼吸出现上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不整，上切牙突出，唇厚，表情迟钝，状若痴呆，即“腺样体面容”［1］。
随着内镜技术的迅猛发展，鼻内镜下腺样体切除因其在直视下进行，视野清晰，损伤小，出血少，切除腺样体准确彻底的优势，在临床应用上有快速增多的趋势。
我科自2003年6月～2005年6月采用鼻内镜下腺样体切割吸引手术，对患儿实施的相应护理措施效果良好，现报告如下。
1 临床资料
本组共25例，男16例，女9例，年龄3～17岁，平均8.1岁。临床表现为夜间睡眠差，打鼾、听力下降、鼻塞、流涕、咽异物感。全部病例均行鼻咽侧位X线或CT检查，均示肥大腺样体阻塞鼻咽部，致使鼻咽部狭窄，气流通过受阻，其中伴扁桃体肥大10例，伴分泌性中耳炎5例（声阻抗检查为B型3例、C型2例）伴鼻窦炎4例。术前均给予保守治疗无效后方行手术。
2 护理［2，3］
2.1 术前护理 我们对25例患儿根据不同年龄，病情轻重及个性，做好心理护理，减少患儿焦虑、疑问、不合作等问题，多鼓励、表扬患儿，促进其树立战胜疾病的信心。同时提供必要的信息使其思想上有足够的准备。其中8例伴有听力下降或腺样体面容的患儿，我们给予特别重视，态度温和亲切，使他们感到受尊重，心理上放松与宽慰，易于接受及配合治疗。
2.2 家长的健康教育 我们向家长讲述有关疾病的知识，用药、饮食方面知识，强调术前检查的重要性，调动他们参与护理患儿的积极性，更好地配合治疗与护理，本组25例患儿家长经必要的教育后均能主动参与患儿的护理。
2.3 术前准备 协助做好术前常规检查，25例患儿均排除了手术禁忌证，保持口腔清洁，术前8～12h禁食、禁饮，术晨测生命体征，遵医嘱术前用药。
2.4 术后护理 （1）准备好各类抢救物品，如中心吸引、中心吸氧、口咽通气管、压舌板、拉舌钳，心电监护仪等。了解术中用药、手术过程及手术室所带出的液体，及各种管道妥善安置患儿。（2）保持呼吸道畅通，本组25例患儿均给予持续低流量氧气吸入，改善通气。其中12例从手术室带出口咽通气管的患儿，全麻清醒后拔除口咽通气管，拔除口咽通气管前应加大氧气流量，彻底吸尽口咽分泌物，以防误吸及缺氧。同时，注意充分湿化呼吸道，10例患儿痰液较黏稠，我们嘱其勿用力咳嗽，并给予超声雾化吸入，待痰液稀释后轻轻咳出。（3）给予去枕平卧，头侧一边，其中18例患儿在夏天进行，全麻清醒后我们给予冰敷。（4）6h内禁食禁饮，保持呼吸道通畅，防止呕吐引起窒息。6h后进冷饮，次日半流质饮食，3天后软食，半个月后营养丰富易消化正常饮食，注意勿食坚硬、粗糙食物。保持口腔清洁，每次进食后用朵贝漱口，本组25例患儿均能遵守饮食计划。（5）密切观察生命体征，神志、面色、切口渗血情况，并做好记录。床头放弯盘，嘱患儿将口内分泌物轻轻吐出，勿吞咽以观察切口有无渗血，其中24例有少许痰中带血属于正常现象，我们告知患儿及家属勿过分紧张。其中1例患儿不断有吞咽动作后口吐血块，我们立即检查切口有无渗血，发现有活动性出血，立即报告医生，清除口咽部血块，采取相应的止血扩容措施后，出血停止。（6）手术当日禁声，次日鼓励说话。（7）注意保暖，勿使受凉，防止感冒。术后每天测体温4次，正常后每天测体温1次。
3 并发症的观察及护理
3.1 窒息 保持气道通畅，防止舌后坠及误吸引起气道阻塞。其中10例患儿发现不完全气道阻塞随呼吸频率发出强弱不均的鼾声，我们加强巡视，密切观察血氧饱和度的变化。其中1例因舌后坠气道完全阻塞，鼾声消失，面色青紫，躁动不安，血氧饱和度下降。我们立即托起其下颌，置入口咽通气管，尽快吸出呼吸道分泌物，加大流量吸氧。经上述处理后，患儿面色、口唇转红润，血氧饱和度升至95%以上。
3.2 出血 密切观察生命体征及切口出血情况。其中发现1例患儿口吐血块、面色苍白，检查切口可见活动性出血，我们立即报告医生，采取相应止血措施，及时补充血容量，出血很快停止，生命体征转平稳。
3.3 感染 在行腺样体切除术时，感染可从鼻咽部未完全退化的颅颊囊向颅内扩散，引起颅内感染，如脑膜炎等。护理上应注意保暖，勿受凉感冒。如患儿术后体温一直大于38℃或术后3天体温突然升高，咽痛加剧，下颌淋巴结肿大、疼痛，均提示感染征象，应及时报告医生。合理使用抗生素控制感染，并鼓励病人多饮水。本组25例患儿无一例感染。
3.4 咽腔狭窄（鼻咽粘连）、发音异常 术后尽量避免哭闹、用力咳嗽、吐痰，手术日禁声，第2天鼓励患儿多说话，常做张闭口及伸舌动作，以防止咽部粘连。术后用朵贝漱口qd，多饮水。本组25例患儿无一例咽腔狭窄、发音异常等并发症发生。
4 出院指导
术后随访3～6个月，了解症状有无改善，有无腺样体残留，鼻咽腔粘连或鼻咽腔闭锁等并发症。
5 讨论
经鼻内镜下腺样体切除术是近年来开展的新术式，优点是内镜直视下准确完整切除腺样体，避免腺样体残留及损伤周围组织［4］。本组25例患儿均为17岁以下患儿，年龄小患儿易产生恐惧心理，年长儿易出现焦虑不安心态，因此我们在术前对患儿进行全面的身心评估，针对不同心理状态，采取不同的措施。特别应注意到个体的差异性，加强与患儿家属的沟通，提供良好的心理护理，避免因手术打击给患儿今后的人生留下阴影。我科对患儿采取针对性的心理护理，取得了良好的效果，使患儿顺利度过围手术期。因本组25例手术均在全麻下进行，可减少以往扁桃体手术时局麻下进行给患儿造成的生理和心理负担。但应注意全麻手术后麻醉药、肌松药的残留。因此，术后保持呼吸道通畅至关重要，同时注意防止术后并发症，密切观察病情变化，特别是生命体征、血氧饱和度、神志面色，尽可能了解出血情况，以防因出血延误病情。提供合理的饮食和发音指导，可帮助患儿顺利完成手术，减少并发症，提高护理质量。在我科进行的鼻内镜下腺样体切除术患儿无一例发生护理并发症。
【参考文献】
1 魏能润.耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1986，99.
2 王淑美，孙月.89例小儿扁桃体腺样体肥大症手术的护理.吉林医学，2005，26（3）：233-234.
3 黄选北，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998，348.
4 萧玉峰.耳鼻咽喉科手术图谱.北京：人民卫生出版社，1991，259.
作者单位： 364000 福建龙岩，龙岩市第一医院耳鼻咽喉科
(编辑：周 蕊)