手术治疗贲门失弛缓症36例

　　【摘要】  目的  探讨贲门失弛缓症手术方法及效果。方法  回顾性分析36例贲门失弛缓症采用Heller+Nissen手术治疗效果，男20例，女16例，平均年龄36岁，经胸手术32例，经腹手术4例，术中保护迷走神经，重建食管—胃His角和贲门功能，保护剥离食管黏膜创面。结果  36例无手术死亡，术后10天后均能进普食。随访5年，钡餐摄片，食管无狭窄，食管镜检查，2例食管下段轻度糜烂，余34例正常。结论  贲门失弛缓症行Heller+Nissen手术效果好。

    【关键词】  贲门失弛缓症；Heller+Nissen手术

    【Abstract】  Objective  To investigate the operating methods and result on achalasia of cardia.Methods  Operating result with Heller and Nissens methods treated 36 patients with achalasia of cardia was analysed.Male was 20 cases,Female was 16 cases.The average age was 36 years.32 patients were operated enter chest.4 patients were operated via abdomin.Protecting vagus never in operating.Constructing esophagus and gastric His horn and function again.Protecting esophagus mucous that it was came off.Results  36 patients no died by operation.36 patients all ate general food after operation 10 day.36 cases was followed up for 5 years.Esophagus and cardia of 36 cases no narrow.Esophaguscopy examination,low section of esophagus mucous of 2 cases was mild decompose,other of 34 cases was normal.Conclusion  There was good result with Heller and Nissen operating treat achalasia of cardia.

    【Key words】  achalasia of cardia;Heller and Nissen operation

    贲门失弛缓症治疗方法较多，但以手术效果为好，本组报告1985年1月～2003年1月手术治疗36例贲门失弛缓症。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组36例，男20例，女16例，男∶女为1∶0.8；年龄最大68岁，最小16岁，平均35岁。

    1.2  临床特征  36例均有进食受阻，进食后呕吐、消瘦，体重36～50kg，平均41kg。病史：发病至手术最长3年，最短半年。6例经肌注或口服“解痉剂”治疗2～3个月，5例经2～3次食管气囊扩张治疗，均无明显疗效。

    1.3  辅助检查  胃肠钡餐检查（GI检查），36例食管末端贲门呈萝卜根状，食管中下段轻度扩张10例；食管中下段呈中度扩张18例；食管中下段重度扩张呈“S”形8例。

    1.4  临床分型  按Olsen分期，一期10例，二期12例，三期6例，四期8例。

    1.5  手术方式  手术径路，经胸32例，经腹4例，36例均行Heller+Nissen手术，术后伤口一期愈合，

    无并发症。

    1.6  术后随访  术后10天后进普食，2个月后均恢复正常工作。术后3～5年钡餐检查：食管无狭窄，2例食管下段轻度糜烂，病检为食管鳞状上皮增生，轻度炎症，余34例食管下段正常。

    2  讨论

    2.1  手术适应证  目前贲门失弛缓症治疗方法分药物治疗，食管贲门扩张术和手术治疗3种。本组一期10例中有6例先行药物治疗2～3个月。即患者在进食前15min肌注654-2注射液10mg，或口服普鲁本辛“粉末”30mg，水冲服，进食后药物作用即消失。随着药物使用时间越长，效果越差。本组6例用药3个月后效果差改手术治疗。关于食管贲门气囊扩张术，本组5例用气囊扩张，扩张后效果尚好，但2～3个月后症状复发，再次GI检查，仍显示贲门狭窄，后改手术治疗。本组认为，凡确诊为“贲门失弛缓症”，无手术禁忌证者均宜选择手术治疗。

    2.2  手术方式

    2.2.1  手术径路  关于经胸或经腹手术问题，本组36例经胸32例，经腹4例。经胸操作方便，但切口损伤大，经腹切口小，但操作较困难。本组认为，凡贲门食管下段狭窄较长者，估计需切开食管下段6cm以上，宜选择开胸径路，以免开腹切开剥脱食管下段狭窄肌层长度不够。对于贲门处狭窄较短，年龄较轻可选择开腹手术，开腹宜切除剑突，便于手术操作。

    2.2.2  Heller+Nissen手术  本组36例均采用Heller+Nissen手术，即开胸后，将食管下段游离至贲门胃底，可切开部分膈肌，保护左、右两支迷走神经，纵形切开食管下段前壁至贲门下狭窄段，根据狭窄长度切开食管、贲门肌层一般长10cm左右，切开肌层时，术者应左手将食管托起，使胃管支撑食管，保持张力，用小圆刀纵形切开食管肌层至黏膜下层；切开肌层不可使用电刀，也不可一次切开至黏膜下层，以免损伤食管黏膜，造成食管穿孔。用蚊钳纵形挑起肌层，上下呈一条线纵形剪开肌层，用镊子夹住肌层向食管两边分离，将黏膜剥离，暴露食管黏膜2/3，食管肌层少许渗血可用小电凝止血。将胃管拉至胃底，用肠钳将胃底夹住，请麻醉师注空气入胃管，膨胀胃底、贲门和食管，黏膜自然膨出，贲门狭窄处黏膜膨出要求宽约1.8～2cm则可。检查无漏气后，然后再行Nissen手术。即用胃底提到胸腔与食管下段肌层切开处包绕食管缝合，重建食管—胃His角和贲门功能。对于食管黏膜剥离有少许破损漏气者，则用3个“0”可吸收线呈“横形”缝合后，再行Nissen手术，以免术后狭窄。

    2.2.3  关于幽门成形术  有学者报道贲门失弛缓症行Heller手术需加做幽门成形术，可防止术后反流性食管炎。本组认为，术后反流性食管炎是因胃潴留和贲门抗反流功能差所引起的问题。本组术中保护左、右迷走神经，使胃排空功能正常，再加做Nissen手术，重建食管、胃底His角和贲门抗反流功能，恢复食管贲门胃生理功能，无需再做幽门成形术。本组36例贲门失弛缓症术后3年食管镜复查，仅2例四期原有食管下段黏膜轻度糜烂尚未治愈，病检为轻度炎症，余34例均正常。

    2.2.4  关于食管下段贲门切除术  国外学者［1］认为贲门失弛缓症GI检查食管远端呈“S”型，并有严重排空障碍的四期病例，主张行食管下段贲门切除术，原因是便于术后食管排空正常。本组8例为四期病例，均行“Heller+Nissen”手术治疗，随访，食管排空正常，8例原有黏膜糜烂，术后3年，除2例仍有轻度糜烂外，余6例食管黏膜已基本恢复正常。本组认为，贲门失弛缓症四期仍可行Heller+Nissen手术，但合并食管下段癌变则应行食管下段癌切除术。

    【参考文献】

    1  Wood MG,Hagen JA.Primary esophageal motor disorders.In Pearson FG,Esophagesl Surgery,2nd.Elsevier Science,2002,515-535.

    作者单位： 200070 上海，上海市闸北区中心医院胸外科

　　 (编辑：李建伟)