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肾损伤是一种很常见的泌尿系统损伤。近年来，由于交通或工业事故增多，肾损伤有明显增多趋势，且常常合并腹腔等其他器官损伤，因此及时正确的诊断和治疗十分重要。我院2001年1月～2005年12月共收治肾损伤患者34例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例，其中男27例，女7例，年龄16～78岁，平均36岁。伤后就诊时间0.5～30h，平均3h。损伤右肾19例，左肾13例，双肾2例。损伤原因：高处坠落伤10例，车祸伤9例，挤压伤6例，打击撞击伤5例，锐器伤4例。Ⅰ～Ⅲ级损伤18例，Ⅳ～Ⅴ级损伤16例。合并伤13例：为腹内脏器损伤7例，腹膜后血肿3例，颅脑损伤1例，骨盆骨折并后尿道断裂1例，血气胸肋骨骨折肺损伤1例。有休克者10例。肉眼血尿25例，镜下血尿6例，无血尿3例。伤侧腰部疼痛肿胀28例。静脉尿路造影5例，造影剂外溢3例。超声检查34例，显示伤情27例。CT检查25例，显示肾损伤23例，发现合并肝损伤3例，脾破裂3例，胰尾损伤1例，腹膜后血肿3例。数字减影血管造影（DSA）显示肾损伤4例。
1.2 治疗方法 非手术治疗20例，主要为止血、抗感染、持续观察血流动力学和血尿情况，中转手术4例。DSA下肾动脉栓塞治疗2例。肾切除6例，肾修补和大网膜包肾4例，肾部分切除2例，腹膜后引流2例。
2 结果
本组非手术治疗治愈16例，其中选择性肾动脉栓塞治愈2例。手术治疗18例（含中转手术4例），治愈17例，死亡1例，因严重的肝损伤和颅脑外伤手术后8h死亡。随访非手术治疗及肾修补、腹膜后引流病人25例6个月～4年，现血压正常，患肾大小、形态、功能无异常改变。
3 讨论
3.1 肾损伤的分类 根据致伤原因分为闭合性和开放性肾损伤。依肾损伤的程度分为轻度伤——挫伤及小裂伤；中度伤——裂伤；重度伤——碎裂伤及肾蒂伤。按美国创伤协会标准分为5级：Ⅰ级：肾挫伤或包膜下小血肿，无皮质裂伤，CT显示为伤肾增大，可见包膜下小血肿，包膜完整；Ⅱ级：无扩展性的肾周血肿或皮质裂伤＜1.0cm，无尿外渗，CT显示包膜下或包膜外血肿，肾实质裂伤或肾实质内血肿；Ⅲ级：肾实质裂伤进入皮质＞1.0cm，无尿外渗，CT显示肾实质裂伤、皮质中断，裂口有血肿，实质内可见片状出血影，肾包膜外可见大片血肿，无造影剂外溢；Ⅳ级：实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，CT示肾脏形态失常，肾内肾周可见大量出血影，有造影剂外溢；Ⅴ级：多处重度裂伤而肾破碎或肾蒂血管伤，CT示肾内肾周巨大出血影，肾门结构不清，肾盂输尿管不显影。我们认为，Ⅰ、Ⅱ级属轻度，Ⅲ、Ⅳ级为中度，Ⅴ级为重度肾损伤。熊恩庆等［1］认为Ⅱ～Ⅴ级肾损伤如伴有颅脑损伤、血气胸、肝破裂、脾破裂、胰腺损伤、胃肠道损伤、大血管损伤、骨盆骨折及脊柱四肢骨折等合并伤者应视为严重肾损伤。
3.2 影像学检查程序 B超对组织的分辨率较强，对观察肾脏形态结构是否正常、了解肾周和肾包膜下血肿及腹膜后的改变较为理想，同时还能动态观察健肾和腹内脏器情况，具有无创、快捷、不受病情限制的优点。但B超对肾损伤程度难以准确分类，对肾蒂损伤与肾粉碎伤难以区分，不能显示肾功能，故B超无法为肾损伤手术提供依据。我们认为，对伤后有血尿者应首选B超检查，当B超显示有肾损伤时，为了明确其损伤类型，就应做CT检查；如显示双肾形态结构正常，就不必行肾增强CT检查。本组B超检出率为83%，它主要在肾损伤中起诊断筛选作用。CT检查对肾损伤的定性诊断和分类准确率达98%～100%。不仅能清晰显示肾损伤的程度、范围，了解伤肾和健肾功能情况，同时还可发现肾脏原有疾病和观察腹内其他脏器，及时发现合并伤，为治疗提供依据。CT检查是肾损伤的最佳诊断手段，我们对25例病人进行了CT检查，其中CT平扫10例，增强扫描15例，同时加摄腹部X线平片进一步了解肾脏损伤情况及肾功能和输尿管是否损伤。检出肾损伤24例，合并伤13例，1例肾动脉血栓形成显示不清而由DSA检出。对外伤性肾动脉及其分支的血栓形成和损伤性动脉瘤，CT检查难以检出；DSA能更直接、更准确地显示损伤处的形态和性质。2001年以后我们对4例病人进行了DSA检查，均清晰显示了肾伤情，并对其中2例行肾动脉栓塞治疗，疗效满意。B超和CT不仅可以显示肾外伤类型和损伤程度，并且对腹腔其他脏器如肝、脾、胰腺等损伤也具有较高的临床诊断价值［2］。对于增强CT不显影且临床症状不明显的肾损伤患者则要考虑肾动脉血栓而给予DSA检查。
3.3 肾损伤的处理 （1）非手术治疗：适用于Ⅰ～Ⅲ级肾损伤且无内脏合并伤。主要是绝对卧床2～3周，保持血流动力学稳定，联合应用止血药及抗生素，密切观察症状、体征和血尿变化，可起到较好的治疗效果。（2）手术指征：在非手术治疗中，若有无法控制的休克、腰部肿块继续增大、肉眼血尿24h无减轻或停止后又出现血尿加重以及发现合并有腹内脏器损伤、后期的肾周感染化脓等情况，均要及时手术探查。本组非手术治疗20例，治愈16例。4例Ⅲ级肾损伤病人中转手术，其中1例血尿加重、血压下降行肾切除术，1例CT复查示Ⅳ级肾损伤、尿外渗不止行肾部分切除加引流术，另2例血尿加重而行肾修补术。Carroll等［3］认为肾探查的绝对指征为持续性肾出血及扩展的或搏动性腹膜后血肿，相对指征为尿外渗，大段失活肾组织及影像学检查不明确者或临床分级不明确者。（3）要最大限度地保存有功能的肾组织：对有合并伤的病人，首先处理危及生命的损伤，如大血管损伤；对疑有腹内脏器合并伤，须经腹探查腹腔脏器并立即给予相应处理。肾探查时宜早期控制肾蒂，尽可能清除失活的肾组织。肾实质出血用可吸收缝线对每处出血血管进行结扎或缝扎，并关闭集合系统。对肾实质表面的出血可采用明胶海绵压迫。肾实质边缘用可吸收性缝线连同肾包膜及肌肉垫缝合，如肾包膜被破坏，可用大网膜覆盖肾包膜缺损处。对多发性深层肾实质裂伤，赵新求等［4］用带蒂大网膜片包裹破碎的肾脏，取得了较好的效果。近期我院尝试对Ⅰ、Ⅱ级肾包膜下血肿采取腹腔镜下清除血肿和电凝止血及引流，取得了良好的效果。其优点为：（1）手术创伤小、安全性高、操作简单、愈合肾与周围粘连轻，使肾脏处于正常生理环境中，较少影响血流动力学和尿动力学。（2）能最大限度保留肾脏，避免患肾感染、血肿机化、肾萎缩等并发症的发生，促进恢复；（3）预防肾损伤后高血压有重要作用。本组行肾切除5例，肾部分切除术6例，肾修补术7例（包括腹腔镜下修补止血3例），术后恢复良好。通过观察，对中、重度肾损伤病人进行CT检查分级或行DSA检查，选择肾清创、修补、重建、腹腔镜下电凝止血及带蒂大网膜包膜或选择性肾动脉栓塞等措施，对降低肾切除率、减少术后并发症有重要意义。
【参考文献】
1 熊恩庆，赵新求，李为兵，等.161例肾损伤的处理.中华泌尿外科杂志，1999，20：80-82.
2 黄忠，王默燕.闭合性肾损伤326例诊治体会.中华医学研究杂志，2003，3（9）：817.
3 Carroll PR,Mc Aninch JW,Wong A.Outcome after temporary vascularocclusion for the management of renal trauma.J Urol,1994,151:1171-1173.
4 赵新求，严培荣，杨跃伟，等.带蒂大网膜包肾治疗肾脏裂伤的临床疗效观察.中华泌尿外科杂志，1999，20：83-84.
作者单位： 214187 江苏无锡，无锡市惠山区人民医院泌尿外科
(编辑：丁剑辉)