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近年来，随着我国工业生产的快速发展和交通运输业的进步，以腹部闭合性损伤为主的多发伤已排在各种损伤的前列，且多为青壮年。腹部闭合性损伤（blunt abdominal trauma,BAT）是外科常见损伤，由于创伤常伴有多脏器损伤，处理棘手，死亡率高。我院1998～2005年间共收治闭合性腹部伤损182例，现进行回顾性分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共182例，男115例，女67例，年龄14～70岁，平均38岁。受伤时间20min～20h，平均2h左右。受伤原因：建筑生产事故伤68例（37.4%），车祸伤52例（28.6%），斗殴伤46例（25.3%），坠落伤16例（8.8%）。合并失血性休克55例（30.2%），颅脑损伤28例（15.4%），四肢骨折20例（11%），胸部损伤15例（8.2%），骨盆骨折10例（5.5%）。
1.2 临床表现 主要表现为不同程度的腹痛112例，恶心、呕吐24例，休克55例，腹胀52例，气急24例，血尿10例，昏迷8例等。
1.3 辅助检查 所有患者术前均做诊断腹腔刺术，阳性率91.8%。肝脾损伤中，96例术前行B超检查，确诊83例（86.4%）。胃肠道损伤中，14例术前行腹部X线检查，12例见腹腔内有游离气体（85.7%），提示空腔脏器穿孔。
1.4 结果 本组164例行手术治疗，18例行保守治疗，治愈156例，另8例（7.1%）于手术后12天内死亡。死亡原因：合并严重脑外伤3例，多器官功能衰竭3例。严重创伤失血性休克1例，术后严重并发症1例。
2 讨论
2.1 诊断 腹部闭合性损伤病情复杂，及时诊断是合理治疗、提高治愈率和降低死亡率的前提。依据外伤史，包括损伤机制、暴力大小、方向与受伤部位以及患者的神志、表情、生命体征，以迅速、准确地判断病人的伤情，确立诊断是抢救成功的关键之一。对于危重的休克病人，过多不必要的辅助检查对患者是不利的，笔者体会到，诊断性腹腔穿刺及腹部B超、X线检查对闭合性腹部创伤诊断帮助较大，且简单、易行，准确率高，应作为首选。本组病例术前均行诊断性腹腔穿刺，阳性167例（91.8%），与文献报道相吻合，但可能会出现假阴性，故其腹腔穿刺阴性者不能排除腹内脏器损伤的可能，应根据病情多次、多部位穿刺提高阳性率。B超在诊断腹部闭合性损伤中具有无创伤、简便、准确率较高的优点，对可疑腹腔内实质性脏器损伤者，可进行急诊腹部B超检查。本组肝脾损伤中，有96例术前行B超检查，确诊83例（86.4%）。疑胃肠道损伤者，可行立位腹部X线平片检查，有较高的阳性率，但也有30%左右胃肠破裂者无膈下游离气体。CT对于腹膜后脏器损伤、腹腔积血、胆道系统损伤判断较准确，但因其费用较高、耗时长，以延误治疗。经上述检查仍不能明确诊断的，应留院并行相关检查。本组有2例，受伤20min后来院就诊，当时仅有左侧胸腹部轻压痛，腹穿阴性，X线检查示左侧肋骨不全性骨折，观察4h后，患者出现腹痛及腹膜刺激征，再次腹穿，抽不到凝固血液，行急诊剖腹探查，证实为脾破裂，经急诊手术治愈。
2.2 治疗 腹腔脏器多，致伤机制复杂，术前欲迅速明确腹内脏器损伤的数目和程度十分困难，在没有有效控制腹腔内脏器出血的情况下，欲以补液和升压药物纠正休克是极其危险的。因此，伤后经严密观察及限制性液体复苏，生命体征仍不平稳者，在积极抗休克的同时，应及时果断实施急诊手术。剖腹探查前，对有严重创伤失血性休克病人应尽快补充血容量，改善微循环。手术治疗应遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。对特别严重的损伤，其损伤控制的方案不失为一种良好的处理手段，严重肝、脾、胰等脏器损伤者，应果断切除损伤的脾或部分损伤的肝、胰组织，以彻底止血，探查过程要简捷，既不能遗漏受损的脏器，尤其要注意膈、十二指肠、胰的损伤，也不能忽视同一脏器多处损伤的可能，特别是脏器的隐蔽处。本组有2例，脾严重破裂大出血，同时肝脏膈面和脏面的多处损伤，但手术中仅行脾切除及肝的脏面裂口修补，未发现肝膈面的裂伤，造成术后腹腔内仍出血，休克不能纠正而再次手术，1例治愈，另1例死于器官功能衰竭。
2.3 死亡因素 本组128例，治愈120例，死亡8例，8例均在术后12天内死亡，其中多器官功能衰竭3例，严重脑外伤3例，严重不可逆失血性休克1例，另1例于急诊手术24h后死亡，分析其原因与休克、严重腹腔内感染并发败血症以及肺栓塞等术后并发症有关。因此闭合性腹部损伤的死亡原因多于不可救治性的伤势，严重失血性休克及多脏器功能衰竭为主，这与国内外报道相吻合。因此，对BAT的救治处理要有清晰的思路，应在较短时期内判断3个主要问题：（1）危及生命的腹部外器官损伤判断，如有危及生命的腹部外器官损伤，应即刻会同专科医师进行必要的处理，不要因BAT而忽略了腹部外脏器损伤的诊断和处理，更不能因腹部外器官损伤掩盖了BAT的严重性。（2）腹内脏器损伤的判断：多发伤是造成BAT诊断困难的重要原因，患者病情往往不允许做过多的辅助检查，常需通过简单病史、症状体征、诊断性腹腔穿刺（DAP）或诊断性腹腔灌洗术（DPL）来迅速做出判断。急诊医师须注意结合患者受伤情况、解剖因素、腹内脏器溢出物性质、腹腔外损伤影响以及辅助检查进行综合分析。最主要的是确定有无腹内脏器伤，而不是确定哪一个脏器伤，尤其是有多发伤时这点显得更为重要。（3）该不该手术探查：剖腹探查既是最后诊断措施，也是治疗手段。凡是腹部脏器损伤体征不典型，难以影像学、DAP、DPL或腹腔镜（DL）所排除，或轻微体征有进展趋势者，均应积极剖腹探查，以避免对隐藏性腹腔脏器损伤漏诊而贻误手术时机。
作者单位： 745214 甘肃宁县，宁县盘克中心卫生院外科
(编辑：宋 晓)