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1 病历摘要
患者，男，49岁，因左关节陈旧性骨折脱位（经X线摄片）3个月，于2006年2月24日入院，入院第3天行陈旧性左肩关节切位术，采用全身麻醉，仰卧位，患侧肩部垫高。
操作步骤：肩关节内侧弧形切口，由锁骨中外1/3开始，沿胸大肌和三角肌间沟向下做弧形切口，长约12cm。切开皮肤及深筋膜，在胸大肌及三角肌间分离，保护头静脉。牵开后触及喙突，沿喙突向下分离肱二头肌短头及喙肱肌，拉向内侧，即可见到或触到肱骨头，在肩胛下肌止端切开该肌，切开关节囊，切断喙肱韧带，显露肱骨头，分离肱骨头周围组织，由于脱位时间长，肱骨头周围的组织粘连紧密，分离较为困难，在使用骨膜剥离器分离肱骨头内侧近肱骨外科颈处时，由于腋动脉紧靠向前下脱位的肱骨头内侧面，剥离时将左腋动脉的分支左旋肱后动脉划破0.6cm左右纵形裂口，血液涌出500ml左右，血压降至80/45mmHg，经用手指压迫止血、补液、升压后手术继续进行，由于血管破损处位置较深，周围组织未充分暴露，修补血管难度大，压迫血管的手指稍一松动，血液又涌出800ml左右，此时病人的血压降至74/30mmHg,立即输红细胞混悬液3个u，血浆500ml，血压稳定后于胸骨角平面部分，分离断胸大肌和联合肌腱，完全暴露腋动脉、肱动脉及旋肱后动脉，用橡皮条活扣结扎旋后动脉近端的腋动脉，暴露出破口处，此破口距腋动脉0.5cm,破口纵形长0.6cm,用细丝线和小圆针进行缝合修补，松开结扎的腋动脉，可触及左桡动脉正常搏动，末梢循环良好，显露关节盂，将关节盂内的纤维组织清除，用Kocher法复位，再用2枚粗克氏针经肱骨外科颈外侧向内上穿过肱骨头，进入关节盂内，将肩关节固定于60°、前屈30°及轻度内旋位，缝合关节囊及断裂的肩袖组织及胸大肌等，逐层缝合伤口，置橡皮引流条，包敷，术毕。术后肩部10天拆线，3周拔针，功能锻炼，待主动功能活动恢复后去除外展支架。
该例患者经抗炎治疗，术后4周左肩关节活动，左腕、肘关节活动，左手指活动，末梢循环好，术后6个月随访，左肩关节功能已基本恢复正常。
2 讨论
陈旧性肩关节脱位由于脱位时间长、肱骨头周围的瘢痕组织粘连较重，所以进行肱骨头分离的时候操作切忌粗暴，应在直视下分离，并保护好腋动脉，正中神经和尺神经等重要神经，关节整复时手法要轻柔，避免发生肱骨外科颈骨折，如脱位时间短，复位后较稳定，术后患肢用石膏绷带固定在胸前，使肘贴胸，手触对侧肩部，如脱位时间长，复位后不稳定，则用克氏针固定，置外展内旋位，用外展支架固定，同时做好抢救的准备。
作者单位： 654600 云南巧家,巧家县人民医院骨外科
(编辑：宋 青)