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【摘要】 目的 采用三孔打结法行腹腔镜胆囊切除术（LC），进一步减少手术创伤。方法 257例患者均在全麻下采用三孔打结法行LC，脐上或脐下皱褶处戳第一孔（直径10mm），置入腹腔镜，剑突下偏右侧戳孔（直径5mm）为主操作孔，右侧锁骨中线肋缘下2cm处戳孔（直径5mm）为辅操作孔，借用打结钳，应用丝线结扎处理胆囊管及胆囊动脉，切下胆囊由脐部孔取出。结果 257例患者除1例因术中发现胆囊癌变中转开腹外，其余256例均获得成功。结论 三孔打结法行LC是一种安全、可行的方法，此方法可进一步减少手术创伤，有利于术后恢复。
【关键词】 三孔打结法；腹腔镜，胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为一种非常成熟的术式，随着微创外科的不断发展，要求外科手术对病人的创伤越来越小。笔者自2004年12月以来采用三孔打结法行LC手术257例，除1例因胆囊癌改中转开腹外，256例均取得满意效果。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组257例患者中，男97例，女160例，年龄24～75岁，平均45.7岁。病史2个月～17年，平均34个月。术前B超检查确诊胆囊结石209例，胆囊息肉48例，伴有右上腹疼痛症状162例（其中急性发作者22例），无症状者95例。曾有腹部手术史16例，其中下腹部手术史12例，上腹部手术史4例，所有病人均无肝、胆道手术史。
1.2 手术方法
1.2.1 操作孔位置及规格 建立人工气腹后依次安装以下操作装置：第一操作孔位于脐上或脐下皱褶处，直径10mm，置入10mm腹腔镜；第二操作孔位于剑突下偏右侧，直径5mm，主操作孔，置入主操作钳；第三操作孔位于右锁骨中线肋缘下2cm处，直径5mm，辅操作孔，置入胆囊抓钳。
1.2.2 体位 右背部肝区垫薄枕，头高臀低15°～30°，以使胃肠道下移，但坡度不宜过大，以免肝脏下垂影响术野。病人左侧卧位15°～20°，若部分患者胆囊三角暴露良好，可平卧位。
1.2.3 操作要点 经辅操作孔用胆囊抓钳提起胆囊壶腹部，经主操作孔游离解剖胆囊动脉及胆囊管，经主操作孔送入4号慕丝线（线尾留在体外），绕过胆囊管及胆囊动脉后，两线头经Trocar在体外绕好结后，打结钳将线结推入腹腔，结扎胆囊管3道，于远侧两道线结之间剪断胆囊管，胆囊动脉可结扎1道，电凝钩电灼离断。再顺行剥离胆囊。在腹腔镜视野内将胆囊颈部经脐部戳孔推出腹腔，切开胆囊颈部，吸净胆汁、取出结石后将胆囊拖出腹腔。
2 结果
257例患者除1例因术中发现胆囊癌变中转开腹外，其余256例均获得成功。手术时间（从穿刺Trocar到取出胆囊时间）最短18min，最长80min，一般在30min左右，与以往4孔比较，手术时间无明显延长。术后第1天病人下床活动，基本生活可自理，平均住院天数2.5天。
3 讨论
自1987年LC首次获得成功并应用于临床以来，因其诸多优势而迅速被推广使用，目前已成为胆囊疾病的主要治疗方法。微创外科的宗旨是减少对患者的手术创伤，使患者术后更好、更快地恢复，常规LC创伤已经减少到相当的程度，但并不是没有潜力可挖。目前报道的LC绝大多数采用4孔法操作，且依赖钛夹处理胆囊管及胆囊动脉，使金属钛夹长期存留于腹腔内，为病人日后B超、CT等检查造成干扰，曾有报道将钛夹误认为胆总管结石［1］，同时可能发生钛夹脱落［2］，导致胆汁性腹膜炎，后果严重。也有钛夹发生游走移位入胆总管［3］、钛夹致十二指肠穿孔［4］等报道。3孔打结法LC，摆脱了对钛夹的依赖，使主、辅操作孔均改为5mm，胆囊从置镜孔取出，进一步减少了手术创伤，更有利于患者术后恢复。
三孔打结法LC因其暴露较难，术者必需熟练掌握操作技术，同时借助体位来实现良好的暴露，当然，在应用此术式的初期，需要一段时间适应过程，经过一段时间适应后，操作上可得心应手。但不能一味追求三孔打结法，对手术难度大者，应及时改为传统的四孔法，确保手术安全。
【参考文献】
1 任武军，武小宪，包三月，等.腹腔镜胆囊切除术后B超将钛夹误诊为胆总管结石.临床误诊误治，2002，15（5）：380.
2 巴明臣，毛静熙，陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残端钛夹脱落致胆汁性腹膜炎2例.中华消化内镜杂志，2001，18（3）：184.
3 Arnaud JP.Mgration and slipping of metal clips after celioscopic cholecystectomy.Suyg Laparosc Endosc,1993,3(6):487.
4 吴国忠，杨熬霖.腹腔镜胆囊切除术后钛夹致十二指肠穿孔一例.中华普通外科杂志，2004，19（4）：213.
作者单位： 441021 湖北襄樊，解放军第477医院四外科
(编辑：周 蕊)