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空肠支气管瘘病情特殊，文献报道较少，该病病情特殊、复杂，极易误诊。现将1例报告如下。
1 临床资料
患者，男，20岁，农民。因进食后频繁咳嗽2年于2001年12月24日入院。患者于入院前5年曾患左下肺感染经治疗痊愈。近2年每于进食后出现频繁咳嗽，有时咯出食物残渣或血丝、血块，1年前咯出一蛔虫，经多方治疗，诊断未明。1年前以“肺结核”抗结核治疗9个月，症状未见好转，且逐渐加重。曾做痰结核菌培养阴性。病史中无发热、盗汗、消瘦等症。入院前在我院门诊经查上消化道钡餐透视拍片考虑空肠支气管瘘，即收住入院。入院查体：一般情况良好，营养中等，未见阳性体征。血常规生化及心电图等均正常。上消化道钡透示空肠显影后于胃左侧钡剂从肠管通向左胸腔直至左支气管处。胸片示左肋膈角稍钝，肺野清晰。入院后第2天在连硬外麻下行手术治疗，术中见：胃、结肠脾区与侧腹膜粘连，分离粘连后见距屈氏韧带约50cm处之空肠与左侧膈肌中部粘连，对系膜侧肠壁突入膈肌中，肠管部分通畅。将粘连处空肠切断，并行端端吻合。与膈肌粘连处近段空肠残端紧贴膈肌全层内翻缝合，远段空肠残段预留10cm长，内置一橡胶引流管从皮肤引出，断端包裹引流管内翻缝合，并与腹膜间断缝合固定。术中探查于腹膜后左肾上极处可触及一10cm×8cm×8cm大小包块，质中，活动，似囊性，因无法暴露，性质不明，且技术条件有限，未予处理。术后痰量较多，引流管每日引出30～50ml淡黄色液，有沉渣，即带管出院。出院后饮食正常，食后呛咳、咳脓痰等症状消失，但引流管一直引流不净，拔除后怕再形成脓肿，于2002年4月19日再次入院拟行内引流术。术中见：肠管广泛粘连，肠壁中度水肿增粗，肠管表面满布灰白色小结节，考虑为结核性腹膜炎。分离部分粘连，并行空肠瘘管Y型吻合术。术后第4天进食后出现呛咳、咳脓痰等症，患者无法进食，在患者及家属的强烈要求下，于术后第10天第3次手术，行空肠端端吻合，瘘管外引流术（即恢复至第一次手术后的情况）。术后第3天进食无不适，拆线后再次带管出院。予抗结核治疗18个月。术后3年来引流管每日引出淡黄色液50～100ml，有沉渣，似混有胆汁。因经济困难，至2005年8月4日第3次入院。CT检查示左肺下叶与左膈间等密度包块影伴胸膜增厚，腹部彩超未见异常。吸取前几次手术教训，本次入院后经过充分的术前讨论并拟定了详细的手术方案，决定先行腹腔入路，必要时行胸腹联合切口，彻底解决问题。左上腹原切口入腹后见：肠管粘连，肠管表面灰白色结节消失，空肠吻合口处与瘘管粘连并相通，向上分离瘘管，于膈肌相连处切断，探查膈肌瘘口处瘢痕增生，瘘口呈倒漏斗状，无液体流出，予以旷置。切除瘘管，空肠与瘘管粘连处切除部分空肠端端吻合，腹壁瘘口切除增生组织后予以缝合关闭。术后恢复良好，进食后未再出现呛咳、咳脓痰等症，随访至今无特殊不适。
2 讨论
该病例病情特殊，未见文献报道，其发病原因及病情演变考虑为：既往左下肺结核菌感染未痊愈致结核性脓肿，并穿透胸膜、膈肌与腹腔相通，再与空肠粘连并穿透肠壁，最后导致空肠-脓腔-支气管瘘。第1次术中发现之腹膜后未处理包块实为肋膈角区结核性脓肿，术后因未考虑结核且未行抗结核治疗，使引流管一直引流不净，并导致结核扩散形成结核性腹膜炎。第2、3次术后确诊结核并正规抗结核治疗18个月，至最后一次手术时结核已痊愈，而引流管引出液实为瘘管与空肠粘连相通后引出的十二指肠液，混有胆汁和沉渣。此时膈肌处瘘口已闭合，结核性脓肿已呈一瘢痕组织，这与术前CT表现相符合。
本病例的误诊和手术失误主要有以下几点：（1）入院前误诊：入院前5年曾患左下肺感染，后出现进食后频繁咳嗽，咳脓痰，咯出食物残渣、血块甚至蛔虫，这时应该想到胃肠道与胸腔有瘘道。（2）结核误诊：入院前患者无发热盗汗等症状，第1次术中无结核性腹膜炎表现，但发现左肾上极有一包块，若结合病史，则应该想到结核性脓肿的可能。（3）手术失误：第1次手术发现包块后应该一同处理，可将空肠两残端均封闭，再行胸穿或开胸脓肿引流，因当时条件受限而草率结束手术。第2、3次手术等于没做，如果术前进行详细的检查并制定详细的手术方案，也可以避免再次手术。该患者既有误诊，又有前3次手术不彻底，给患者造成了巨大的痛苦和经济损失，一方面病情较特殊、复杂，另一方面也提醒医务人员，对待特殊的病例，在决定手术前一定要综合病史及临床检查，制定详细的手术方案，才能提高手术成功率。
作者单位： 731700 甘肃积石山,积石山县人民医院
(编辑：萧 凝)