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【摘要】 目的 探讨糖尿病患者伴泌尿外科围手术期处理方法。方法 对1996～2002年82例围手术期患者严格的血糖监测和治疗。结果 82例中死亡3例，死亡率3.66%，并发症12例。结论 糖尿病伴泌尿外科围手术期正确使用胰岛素能有效减少并发症和死亡率。
【关键词】 糖尿病；胰岛素；围手术期
糖尿病是人体内葡萄糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱的一种慢性病，是内分泌疾病中最常见的病种之一，其特征是血液中含糖量过高及尿中有糖。血糖过高时有三多一少的症状，即多饮、多尿、多食及体重减轻，且有疲乏、无力及精神不振。严重时可发生酮症酸中毒，非酮症酸中毒昏迷，且可伴有各种感染。病程长者可发生动脉粥样硬化，神经、肾及视网膜病变等并发症。临床上经常遇到糖尿病患者伴发泌尿外科急诊，这些患者平时多数通过饮食或口服降糖药来维持血糖的正常水平，且大多数无症状，但术前、术中、术后不加以认真处理，将会使手术死亡率、术后并发症明显增加。本文探讨伴有糖尿病的泌尿外科患者围手术期处理方法，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996～2002年糖尿病(DM)伴泌尿外科急诊患者82例，年龄42～85岁，平均68岁；男56例，女26例。空腹血糖8.4～35.5mmol/L。其中前列腺增生急性尿潴留、膀胱内大出血30例；孤立肾或一侧肾功能丧失，对侧输尿管结石急性梗阻致无尿12例；骨盆骨折后尿道断裂10例；会阴骑跨伤前尿道断裂12例；腹部闭合伤并外伤性肾破裂10例；膀胱破裂8例。急诊手术78例。因当时对糖尿病未引起足够的重视，15例在术后发现糖尿病才给予胰岛素治疗，5例出现并发症时才发现糖尿病而采取紧急措施。
1.2 方法 对50岁以上或原有糖尿病的急诊患者在手术前后尽快做空腹血糖检查，对血糖>8.4mmol/L的患者停用口服降糖药，静脉滴注正规胰岛素(RI)或GIK液(葡萄糖、胰岛素、氯化钾混合液)。用微量泵掌握单位时间用量，以后定期按血糖、尿糖水平调整，使血糖控制在8.0mmol/L左右或尿糖在(+)左右。尿量大于40ml/h时，每500ml葡萄糖液中加10%氯化钾10ml。GIK液术后使用至饮食恢复，RI宜使用至切口拆线为止(饮食恢复后可皮下注射)。有手术适应证者，要求空腹血糖控制到7.8mmol/L，不低于6.6mmol/L，或餐后2h血糖10.0mmol/L，尿糖0.5%，尿酮体阴性。无严重心肾功能障碍。
2 结果
死亡3例(死亡率3.66%)，其中1例孤立肾输尿管结石急性梗阻致无尿行输尿管切开取石术，术后并发高渗性非酮症性昏迷，血糖高达35.5mmol/L，抢救无效死亡；2例分别是腹部闭合伤致外伤性肾破裂、后尿道断裂行肾破裂修补术，后尿道断裂端端吻合术，术后并发腹腔及切口感染，全身衰竭死亡。切口严重感染6例，尿瘘3例，肺部感染3例，经治疗后痊愈。
3 讨论
随着生活水平的提高、饮食结构的改变及人口的老龄化，糖尿病合并泌尿外科急诊的机会增多，而糖尿病本身常并存许多慢性并发症和代谢紊乱［1］。尤其是糖尿病酮症酸中毒时，体内代谢紊乱更加严重，患者极易感染，且难以控制。手术麻醉刺激肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇等异化激素分泌增多，胰岛素活性下降，进一步加重糖尿病患者的代谢紊乱。所以在处理老年人泌尿外科急诊时，一定要注意患者的血糖。本组有3例因忽视了DM，术后出现了严重感染、酮症酸中毒等严重并发症而死亡。
择期手术患者多能在术前检查血糖，而急诊手术容易被忽视。所以我们对急诊患者，尤其是年龄大于50岁的患者，只要病情允许，通过快速测定血糖的方法常规检查血糖，对危重病人如大出血休克，术前无法了解血糖的，可先给予静注生理盐水，争取在术中和术后尽早检查血糖。对轻度血糖升高，血糖＜8.3mmol/L者可暂不予处理，但需严密监测；对血糖＞8.3mmol/L，尤其是＞11.1mmol/L者要注意有无DM并发症，如酮症酸中毒、乳酸酸中毒、非酮症高渗综合征的存在。在病情允许的情况下，尽量争取时间做必要的准备和治疗。根据血糖给予RI或GIK液滴注，在血糖稳定之前每1～2h测血糖1次，同时监测尿糖、尿酮、血乳酸、电解质及血渗透压、血气分析等。由于术中术后患者血糖波动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神志不清,处理失误会招致严重后果，故胰岛素的应用需以血糖为依据。条件受限时亦可监测尿糖，一般的尿糖保持在(+)为宜，尿糖每增加一个“+”，相应增加4u普通胰岛素。
如病人并发有酮症酸中毒时，应迅速纠正。权衡手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性，如果病情允许用胰岛素5～7u/h的速度静注、补液等处理，可在8～12h内消除酮体纠正酸中毒后，进行手术。术中采用葡萄糖胰岛素“双通道（piggy-backed）”静点法，开始时以100～200ml/h的速度静点5%或10%葡萄糖注射液加20mmol/L氯化钾，然后从另一条通道静点胰岛素浓度为1u/10ml等渗盐水，以1.0～1.5u/h的速度经泵输注。每隔30min动态检测血糖1次，控制血糖在8.34～11.12mmol/L水平。术后每隔1h动态检测血糖1次，直到病人清醒。改成每隔4h动态检测血糖1次，病人恢复进食终止，改为术前每天胰岛素剂量的80%。
术后病人多不能进食，机体处于饥饿状态，极易分解体内的脂肪和蛋白质，产生酮体、酮症酸中毒。所以，合理补充能量是必要的。对大、中型手术后需禁食病人，成人每日供给250～300g葡萄糖，液体量约2500～3000ml，血糖控制在7.0～10.0mmol/L，即可减少蛋白质、脂肪的分解，减少酮体的产生。另外因中枢神经细胞、红细胞等必须依赖葡萄糖作为能源，每日需100～150g，如不能从外界获得，则体内以糖原储存的300～400g葡萄糖将很快耗竭［2］。此时机体必需的葡萄糖都由生糖氨基酸异生提供，导致氨基酸利用率下降，加重机体内自身相食现象。脂肪乳剂是当前被认为较理想的一种提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的静脉制剂。DM患者全胃肠外营养(TPN)时可提高脂肪乳剂在热量中的比例，保持在总热量的30%～50%［3］。
同时需积极控制感染，糖尿病与感染二者相互影响，互为因果。DM患者由于中性多形核白细胞的黏附、趋化、吞噬作用减弱，抗感染能力低下；一旦发生感染，又会加重DM，甚至诱发高渗性昏迷。围手术期未获药敏结果前可根据经验选择广谱抗生素，腹盆腔感染的细菌常为革兰阴性杆菌、厌氧菌、肠球菌，可联用喹诺酮类加第三代头孢，应选用对肝肾毒性小且有协同作用者［3］。糖尿病患者多并发血管病变导致组织血供减少，局部组织氧浓度降低，有利于厌氧菌生长，可加用甲硝唑或克林霉素。如术后腹腔继发感染或切口感染，对感染灶的手术清创和有效引流至关重要，必要时，结合脓液或渗液的培养结果及药敏结果选用有效的抗菌药物。但感染必须在血糖得到满意控制后抗生素才能发挥应有的作用，单纯依赖抗生素而忽视血糖的控制常难以控制感染。
相信经过以上处理后可以减少术后因糖尿病而引起的各种并发症的风险，降低死亡率，提高手术成功率，改善患者生活质量。
【参考文献】
1 龙智，冯烈，罗璐，等.糖尿病患者围手术期治疗探讨.中华内分泌代谢杂志,1994,10:117-118.
2 刘新民.实用内分泌学，第2版.北京:人民军医出版社,1990，307-321.
3 李宁.糖尿病围手术期TPN应用问题.中国实用外科杂志,1999,19(3):139-140.
作者单位： 434000 湖北荆州，荆州市第一医院慈济分院外三科
(编辑：杨 熠)