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肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，临床上可分为急性和慢性肺栓塞两大类。目前，对急性肺栓塞的早期诊断仍比较困难，抢救成功率较低。据报道，临床上未经及时诊治的病例死亡率达25%～70%［1］，而在这些病例中许多在发病前是完全可以采取必要措施进行预防的［2］，现就我院3例患者因不同诱因导致急性肺栓塞而死亡的教训做如下分析。
1 病例介绍
例1，男，73岁，因左足坏疽于2002年6月13日9∶30am住院。本患者有糖尿病史30余年，本次入院前2个月因左足小趾坏疽未愈致自行脱落，入院前10天出现左足肿痛麻木，足底渐出现皮肤坏死溃烂。入院查体：T 37.1℃，P 70次/min，R 14次/min，BP 120/80mmHg，双肺呼吸音清，左踝关节以下肿胀明显，整个足底及中趾、无名趾皮肤发黑坏疽，皮肤张力较高。辅助检查：Hb 9.6mmol/L、WBC 31.8×109/L入院后给予抗炎、降低血糖、扩血管治疗，并行足底坏疽部位切开减压引流，病情无
好转，足部坏疽进一步扩展，引流减压困难。在考虑非手术治疗无效的同时动员患者行截肢手术，在此期间于入院后第6天1pm患者突然出现呼吸困难及急促，伴胸痛，烦躁不安，查体：T 37.8℃，P 93次/min，R 28次/min，BP 110/75mmHg，双肺闻及哮鸣音，P2=A2，EKG示V1～V4的T波改变和ST段异常。血气分析示氧分压和二氧化碳分压均降低。经抢救无效于发病后6h死亡。
例2，男，59岁，因车祸致多发性肋骨骨折，液气胸（右）；右足开放性骨折，右股骨头骨折并髋关节脱位，于2004年4月1日9∶15am收入院。入院后给予胸腔闭式引流，胸带固定，右下肢牵引固定，右足清创缝合及抗炎对症治疗，病情恢复顺利。心肺功能稳定。于入院后第19天的1∶10am患者出现饥饿感，呼吸困难，无胸痛，症状进行性加重，查体：T 36.5℃，P 120次/min，R 36次/min，BP 105/75mmHg，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，P2＞A2，心音有力，EKG示窦速，BG为6.3mmol/L，立即给予吸氧输液，扩容治疗，病情无好转，于发病后20min突然出现呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。
例3，患者，男，50岁，因车祸致伤左胸及上下肢体2h于2005年7月1日4∶50am收入院。入院查体：T 35℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 90/60mmHg，左胸腋中线等3～7肋可扪及骨擦感，左肺呼吸音低，左上肢自肱骨中、下1/3交界处离断缺如，左下肢自股骨中段离断缺如，肢体残端简单包扎有渗血。CT示左侧液气胸。入院后立即给予抗休克治疗，左胸腔引流，病情好转。氧饱和度＞95%，在急诊给予肢体残端清创手术时，患者突然出现呼吸骤停，继而出现室颤，经抢救无效死亡。
2 讨论
急性肺栓塞患者的临床特点是发病隐匿、突然，临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性，故其误诊、误治和死亡率极高。本组3例患者死亡后经患者家属同意，均给予单纯心肺尸解和肺组织病理分析。结果3例均诊断为急性肺栓塞，死亡原因明确。对该病的抢救目前主要有如下几个方面：（1）对症治疗，其中包括吸氧、镇静、止痛治疗等；（2）呼吸循环支持治疗，对有低氧血症患者除了常规吸氧外，可采取机械通气。对循环不稳的患者给予扩容、升压及强心治疗；（3）溶栓治疗，常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和纤溶酶原激活剂（rt-PA）；（4）抗凝治疗，常用药物为肝素或低复子肝素等；（5）肺动脉血栓摘除术等；（6）其他治疗（如介入治疗等）。本组患者因发病急，生前诊断依据不足，给抢救治疗带来一定困难，且自发病到死亡时间短，故抢救成功率极低。
通过上述3例死亡病例结合有关资料报道可以看出，急性肺栓塞患者的抢救成功率仍然相对较低，对该病的处理虽然方法较多，但在临床的具体操作过程中还存在许多问题需要继续探讨。目前在临床治疗过程中对最有可能发生肺栓塞的患者强调提前采取预防性措施仍显得格外重要［3］。从例1的发病原因来看，及时截肢即可完全避免大量坏死液化组织进入静脉系统。例2因长期卧床应经常行上、下肢按摩及活动，并且注意应用扩血管及抗凝药物如肠溶阿司匹林、华法林等进行预防。例3因上、下肢干骨骨折并失血性休克，应注意在纠正休克同时及时对血管进行结扎止血，来不及处理的应在现场给予肢体断端捆扎止血，防止骨髓脂肪组织大量进入静脉系统，造成肺栓塞的发生。
［参考文献］
1 穆峰.应用尿激酶治疗开胸术后下肢静脉栓塞及急性肺栓塞.中华胸心外科杂志，2004，6：144.
2 佟云华.肺栓塞21例临床分析.临床肺科杂志，2003，8：61-62.
3 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社，2003，1644-1649.
作者单位： 265400 山东招远，招远市人民医院胸心外科
(编辑：夏 琳)