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是颞下颌关节科最常见的症状，也是颞下颌关节紊乱病（TMD)的诊断标准之一。它是由于颞下颌关节内或关节外的致病因素引起一侧或双侧髁状突活动度下降。颌面部深在组织间隙的病变，有很多症状和体征也常类似TMD的症状和体征，尤其是张口受限。这些临床特征可以误导TMD的诊断而实际上病人正患有其他类型的疾病。因此，查清原因，确保做出正确诊断相当重要。现就我颌面外科关节门诊发现的非颞下颌关节紊乱病张口受限的典型病例报告如下。
1 病例介绍
例1，患者，男，18岁，高中生。因“张口受限1个月余”前来就诊。1个月前张大口时右侧关节区疼痛，曾自服抗生素治疗1周左右无效。无外伤史。检查：面部无肿胀，左右对称，最大张口度2.5 cm，开口型偏右，双侧髁突滑动存在，关节无杂音。面肌和关节区无明显压痛点。咽不红，扁桃体不大。薛氏位X线片示关节骨质无异常。诊断：颞下颌关节紊乱病。由于课程紧张没有时间封闭治疗，故用牙合板治疗2个月，无效。疼痛加剧，因而行CT检查，发现右腮腺深叶肿瘤。大小为2.5 cm×2.0 cm，位于髁颈平面。在他院手术治疗，回访术后病理为腺样囊性癌。
例2，患者，女，37岁，农民。张口受限3个月。3个月前，因右上颌后牙疼痛伴张口受限在当地医院按炎症给予抗生素治疗，效果不佳，2个月前来我院外科门诊就治，拍曲面断层X线片未发现“异常”仍然按炎症治疗。1个月前上第三磨牙自行脱落，张口仍然受限。复来我院就诊颞下颌关节门诊。检查：病人偏瘦，精神较差。面部无肿胀，左右对称，张口度1.0 cm，牙排列整齐，咬牙合中性，右上后第三磨牙牙槽窝未愈。开口型正，双关节区无压痛。行髁状突断层片检查，未见骨质异常。初步诊断：TMD。做双关节上腔扩张治疗。操作从前上隐窝穿刺，感觉上腔清晰，无粘连，扩张后张口度无改善。1周后复诊，仔细追问病史，得到右上下唇皆有麻木，且有夜间耳颞部放射状疼痛1月余的病史，故拍摄瓦氏位X线片，见右上颌窦密度较左大，随后行CT检查发现：上颌窦内有占位性病变靠近窦后部，上颌窦后壁已破坏，向后至翼内外板部分消失，翼外肌侵犯。诊断：上颌窦恶性肿瘤收入院。行肿瘤扩大根治术。术中见肿瘤位于上颌窦，侵犯上颌神经至眶下孔、翼腭窝、翼外肌、翼内肌皆受累，术后病理为腺样囊性癌。
例3，患者，女，38岁，职员。因张口受限1年余前来就诊。1年前发现上后牙痛张口困难，在他院抗炎治疗有好转，但仍然不能大张口，病情并有反复，曾按TMD在他院行理疗、针灸、封闭等治疗效果不佳，1年来始终张口困难。最近疼痛、张口受限加重转入我院关节科。检查：面部对称，无肿胀。张口度1.5 cm，开口型正，听诊阴性，双髁活动存在，咬牙合中性，上颌第三磨牙部位偏颊侧，有菜花样粉红色触之易出血小肿物突起，且与颊部组织粘连。拍摄曲面断层片后发现：右上颌第三磨牙存在，远中向倾斜，单根，周围骨质未见异常。又行CT检查排除了翼腭窝、上颌窦肿瘤。诊断：右上颌第三磨牙埋伏阻生并冠周炎。处理：抗炎治疗张口度达2.5 cm后拔除阻生牙，继续抗炎治疗2周，张口度渐恢复正常。
2 讨论
2.1 肿瘤引起张口受限 （1)腮腺深叶上达颞下颌关节凹后部及外耳道下壁之下，后内邻接颞骨乳突、胸锁乳突肌、二腹肌后腹、茎突及茎突诸肌，并向内延伸至咽旁间隙。腮腺深叶位置深在，其中生长的肿瘤不像浅叶易被发现，临床上常见深叶的肿瘤只有长大后从颌后突出才可能发现。腮腺肿瘤80%属良性，良性肿瘤影响不大，恶性肿瘤易贻误了治疗。肿瘤若发生在深叶的髁突附近，就会对髁突滑动产生阻挡；还可以侵及翼内外肌群，出现张大口困难、疼痛剧烈症状。腮腺深叶肿瘤以张口受限就诊的少见，且由于本例患者年轻，误诊产生不能排除有忽视了恶性肿瘤发生和临床经验不足的可能。（2)翼腭窝的病变是引起张口受限的主要原因。翼腭窝是头面部一深在组织间隙，其构成是：前界为上颌骨、后界为翼突的狭窄骨性间隙，其外侧壁是翼肌群。翼腭窝的病变以继发为主，原发者甚少见。而继发者主要由口腔颌面部恶性肿瘤侵犯引起。继发病变82.9%来自副鼻窦，来源于鼻咽部者占12.2%。肿瘤累及翼肌群导致肌群痉挛或功能丧失引起张口受限，一般为渐进性张口受限［1］。本病例中患者起始病变在上颌窦后部，发病部位隐蔽症状不显，由于腺样囊性癌生物学特性破坏骨质、有高度侵神经性，易沿神经生长扩散，病变向后破坏上颌窦后外侧壁至翼腭窝累及翼肌、颞肌及上下颌神经，向前沿着上颌神经生长扩散至眶下神经以致后期出现张口受限、耳颞部放射性疼痛和上下唇麻木。（3)为了把肿瘤引起的张口受限与TMD引起张口受限鉴别开来：①需详细询问病史：要高度警惕面部出现的麻木、自发痛、耳颞部放射性痛、听力下降或耳鸣等病史。②要做细致的临床检查：除了颞下颌关节常规检查外，全面检查牙齿特别是上下后牙是否松动；拔除或脱落牙有否创口不愈的情况；咽后壁有否隆起；颌后窝有否压痛、肿起或者饱满的情况，颌下、颈部有否肿大淋巴结等，从中抓住蛛丝马迹。③必要时行CT检查，范围应从颧弓平面至乳突平面，上颌窦、翼腭窝、颞下颌关节、腮腺深叶组织结构均可观察到，以利于早期诊断。其实，张口受限症状出现，一般预示者肿瘤已到了晚期。张口受限是怀疑TMD的主要原因。为了尽早诊断出颌面部深在组织的肿瘤，对早期出现，较复杂的症状和体征提高警惕相当重要，有时这些症状和体征病人都没有注意到［2］。
2.2 上颌智齿阻生慢性冠周炎可引起翼肌群痉挛致长期张口受限 李华林等［3］分析6例因为上颌阻生智齿冠周炎导致长期张口受限的病例。认为：从解剖结构分析，由于位置关系，有些上颌第三磨牙与翼内肌、翼外肌及颞肌附着点相邻：（1)可存在长期机械性压迫。（2)冠周炎感染易于涉及到以上肌肉。致使咀嚼肌发生反射性痉挛。临床上漏诊原因：（1)智齿冠周炎及由此导致的张口受限绝大多数发生在下颌，而上颌少见。许多医生对上颌阻生智齿冠周炎的临床表现缺乏足够的重视。（2)上颌阻生智齿的部位隐蔽，在发生张口受限后更不易发现。长期存在的原因：（1)上颌智齿冠周炎尤其是慢性冠周炎导致张口受限往往不能得到及时准确的诊断和治疗。（2)由于上颌智齿冠周炎长期以亚急性或慢性炎症方式存在。最终导致张口受限长期存在。基于上述原因，本病例曾误诊为颞下颌关节紊乱病而采取理疗、封闭等治疗，延误了病情，给患者带来了痛苦和损失。为了避免误诊和漏诊，建议颞下颌关节科医生常规检查上颌智齿，必要时拍摄X线片。
［参考文献］
1 韩正学，哈琪，杨驰.颞下颌关节外致病因素引起张口受限的临床分析.铁道医学，1998，26(1):37-38.
2 Reiter S,Gavish A,Emodi-Perlman A,et al.Nasopharyngeal carcinoma mimicking a temporomandibular disorder:a case report.J Orofac Pain,2006,20(1):74-81.
3 李华林，主从民，徐宇红.上颌阻生智齿慢性冠周炎导致长期张口受限的临床分析.遵义医学院学报，2000，23（1)：52.
作者单位： 710004 陕西西安，西安交通大学口腔医院口腔外科
(编辑：丁剑辉)