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［摘要］ 目的 探讨侧块及椎弓根螺钉固定融合治疗上颈椎骨折、脱位不稳的临床疗效。方法 2003年6月以来采用该技术治疗上颈椎不稳，其中齿状突骨折3例，固定融合C1、2；Hangman骨折3例，固定融合C2、3；C2椎体爆裂骨折伴齿状突骨折1例，固定C1、3；融合C1～3。术前JOA评分6.0～10.8分，平均8.2分，介绍置钉方法、技巧，分析常见并发症及预防，与其他后路固定方法进行优劣比较。结果 7例患者共置入螺钉14枚。无一例患者发生脊髓、神经根、椎动脉损伤。随访6～20个月，平均11个月。术后6个月JOA评分12.6～16.5分，平均14.6分。所有患者均获骨性融合，无断钉和松动现象。结论 侧块和椎弓根螺钉固定融合是上颈椎骨折脱位不稳时有效治疗方法。
［关键词］ 上颈椎不稳；侧块及椎弓根螺钉；融合
上颈椎骨折、脱位包括齿状突骨折、C2椎体骨折、Jefferson骨折和Hangman骨折等造成半脱位、脱位，而产生上颈椎不稳。我院自2003年6月以来对7例上颈椎骨折脱位不稳患者采用颈后路侧块及椎弓根螺钉短节段固定加植骨融合治疗，取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，男6例，女1例，年龄最大56岁，最小34岁，平均46岁；齿状突骨折3例，全为新鲜骨折，Hangman骨折3例，C2爆裂骨折伴齿状突骨折1例，本组不包括Jefferson骨折。所有患者均有枕颈部疼痛，活动受限并伴有上颈椎半脱位或不稳。其中齿状突骨折固定要融合C1、2，Hangman骨折固定融合C2、3，C2爆裂骨折伴齿状突骨折固定融合C1～3。术前JOA评分为6.0～10.8分，平均8.2分。
1.2 手术方法 有脱位者术前先行颅骨牵引，床旁X线照片直到复位满意。气管插管全麻，俯卧位，Mayfield头架固定头部，双上肢内收胶布固定。颈后正中纵形块口，显露C1～3后弓及侧块。寰椎侧块螺钉置钉我们采用谭明生等［1］方法，即寰椎后结节中点旁开18～20 mm，与后弓下缘向上2 mm时交点为进钉点，钉道方向在冠状面垂直，矢状面上螺钉头端向头侧倾斜约5°，深度控制在25 mm左右。枢椎椎弓根螺钉置钉我们采用党耕町等［2］方法，即以枢椎侧块中点或稍内上为进钉点，向头部倾斜15°～25°,向中线倾斜30°～35°,深度控制在24～30 mm(见图1)。C3椎弓根钉置钉我们采用王东来等［3］方法，即侧块的外上象限中点为进钉点，向头侧倾斜10°，向中线倾斜40°～45°，深度控制在20～25 mm。内固定安装完毕后，打磨寰椎后弓或（和)C2、3椎板皮质，将取下的髂骨修剪成大小适当的“燕尾”状或“H”形植骨，伤口置负压引流。
本组固定器械均选用北京协和医院研制的颈后路椎弓根钉钢板，螺钉直径3.5 mm，钉长24～28 mm。
1.3 术后处理 术后颈围保护固定，24～48 h拔负压引流管，常规使用抗生素7～10天。硬塑颈围固定3个月。定期随访。a 寰椎侧块螺钉进钉点为寰椎后结节中点旁18～20 mm与后弓下缘以上2 mm的交点处，枢椎椎弓根螺钉进钉点为枢椎下关节
突根部中点；b 寰椎侧块螺钉方向与冠状面垂直，并向头侧倾斜约5°；c、d 枢椎椎弓根螺钉的钉道方向与矢状面夹角约15°，与横断面夹角约30° 图1 进钉点及进钉方向示意图
2 结果
所有患者手术顺利，出血320～2100 ml，平均620 ml。无一例发生脊髓、神经根和椎动脉损伤。随访6～20个月，平均11个月。术后6个月JOA主分12.6～16.5分，平均14.6分，7例患者均获骨性融合。
3 讨论
上颈椎的侧板和椎弓根螺钉内固定是颈椎中最坚强的内固定方法，骨性愈合率高。但其对手术者手术要求高，必须具备全面的颈椎解剖学知识及丰富的脊柱外科临床经验。
3.1 术前影像学准备 术前应仔细阅读X线片和CT片，并在CT片上测量椎弓根高度、宽度及走行方向，椎弓根与矢状面夹角。了解不同患者的个体差异，做到进钉的个体化定位。
3.2 操作要点及注意事项 在显露颈椎侧块时，不要超过侧块的外侧边缘，以免损伤椎动脉。部分病人可采用直视下打钉，即用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起，显露C2椎弓根狭部上缘和内侧缘，或探及C2椎弓根下缘，估计C1椎弓根的走向，按椎弓根的走向打钉。螺钉钉道出血，多为伤及椎体内大的静脉窦或椎静脉，此时用骨蜡封堵孔道或马上拧入1枚螺钉即可。
3.3 常见并发症及其预防 由于颈椎弓根与神经根、脊髓、椎动脉毗邻，且局部个体差异较大，故术中易损伤神经根、脊髓和椎动脉。本组未发生一例上述并发症。预防：（1)术前应仔细阅读影像资料，切实做到个体化打钉。（2)术中用C型臂或CT监控。（3)必要时开放打钉。
植骨融合失败：因椎弓根螺钉技术固定牢固，所以融合率较高。为防止融合失败，我们均在内固定后用高速磨钻打毛环椎后弓或C2、3椎板，增加植骨接触面和局部血运，以提高融合率。
3.4 与其他内固定方法的比较 上颈椎后路内固定方法很多。Richter等［4］比较了6种寰枢椎后路不同内固定技术的生物力学特性，包括Gallie技术；C1、2经关节螺钉技术；C1、2经关节螺钉+Gallie技术；枢椎峡部螺钉+寰椎爪；C1、2经关节螺钉+寰椎爪；寰枢椎侧块螺钉技术。结果发现经关节螺钉技术（Magerl技术)固定效果最好。但该术式在抗轴向移位方面有一定不足［5］，且颈椎处于前凸时难以操作。术前牵引复位亦是不可或缺的，椎弓根螺钉内固定技术能对脊柱三柱起良好的固定［6］，效果满意，且术中对病人下颈椎的屈曲体位无任何要求。另外该技术术前不要求解剖复位，术中通过颈弯固定板（或棒)，利用杠杆原理可对寰椎提拉复位。但该技术操作较复杂，易损伤椎动脉、脊髓和神经根，对手术医师的技术要求较高。
［参考文献］
1 谭明生，张光铂，李子荣，等.寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定能道的研究.中国脊柱脊髓杂志，2002，12：5-8.
2 党耕町，王超，阎明，等.后路寰枢椎侧块钉板固定，骨融合术的临床初探.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（1)：7-10.
3 王东来，唐天驷，黄士中，等.下颈椎椎弓根内固定的解剖学研究与临床运用.中华骨科杂志，1998，18：659-662.
4 Richter M, Schmidt R, Claes L, et al. Posterior atlantxial fixation biomechanical in viteo comparison of six different techniques. Spine,2002,27(16):1724-1732.
5 Naderc S, Crawford NR, Song GS, et al. Biomechanical comparison of C1-C2 posterior fixations:gable, graft and screw combinations. Spine,1998,23:1946-1955.
6 郝定均，贺定荣，周颈松，等.后路寰椎侧块螺钉结合枢椎椎弓根螺钉固定治疗寰枢椎不稳.中华骨科杂志，2005，9（25)：537.
作者单位： 410002 湖南长沙，长沙市中医院骨伤科
（编辑：商 洁)