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笔者临床上曾遇十二指肠溃疡穿孔误诊为阑尾炎。经及时治疗，患者治愈出院，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，41岁。因“右上腹痛1周”入院。入院前1周进食油煎鸡蛋后出现右上腹疼痛，呈阵发性痉挛性疼痛，疼痛未向他处放射，无恶心呕吐、腹泻、血便、腰痛、膀胱刺激症状、寒颤发热等。在院外自用哌替啶止痛后，剧烈疼痛缓解，腹痛持续存在，右上下腹呈隐痛。既往无“胃病”史。收住内科。查体：T 36.5℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 95/60 mmHg。皮肤、巩膜无黄染，心肺无异常。腹平坦，未见胃肠型蠕动波；全腹软，肝、胆、脾未触及，剑下及右下腹压痛，无反跳痛，未触及异常肿块；叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，肝浊音界正常，肠鸣音稍弱。辅助检查：血常规：WBC 20.9×109/L，N 0.92，HB 122 g/L。大便常规：无RBC及WBC，隐血试验阴性。血生化检查：K+3.7 mmol/L、Na+138.2 mmol/L、Cl-100.0 mmol/L、GLU 5.2 mmol/L、GPT 12 u/L、V-GT 9 u/L、BIT 9.5 u/L、HBsAg(-)、BUN 9.6 mmol/L、TP 70.2 g/L、ALB 41.3 g/L、G 28.9 g/L。腹部B超未见异常。次日行X线检查示右上腹膜后区域不规则透亮区气体密度影，结构紊乱，右侧胸腔少量积液。CT示右肾腹膜后气体。内科以“胃肠穿孔”而转入外科。转入外科后查体：右下腹阑尾区有固定性压痛、反跳痛、肌卫，腰大肌征(+)。诊断为“阑尾炎”。术前准备完毕后，在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见右髂窝有中等量的炎性渗液，大网膜未下移，吸尽渗液暴露回盲部，可见有大量脓性液体由腹膜后渗出。阑尾位于腹膜后，根部坏疽，在腹膜后形成一脓肿，大小约6 cm×5 cm×4 cm，共清除恶臭黄白色脓液约150 ml。常规切除阑尾荷包缝合埋入残端，用甲硝唑冲洗后，在脓腔底部及膀胱直肠陷凹分别放置橡皮管由原切口引出，关腹。给予抗炎、支持治疗。术后第1天引出淡黄色液体约200 ml，术后第2天引出淡黄色液
体约400 ml，术后第3天引出带胆汁液体约800 ml，并且进食后引流量明显增多。术后第10天行上消化道钡餐检查示：食管、胃无异常，十二指肠球部形态正常，二、三段交界处见钡剂溢出肠腔进入腹腔引流管。引流管引流充分。给予持续胃肠减压，思他宁24 h持续泵入后，腹腔引流管引流量逐日减少。术后第17天引流液少于10 ml，术后第25天未引出液体，术后第28天停用胃肠减压及思他宁，术后第30天拔除腹腔引流管。术后第35天治愈出院。6个月后复查十二指肠镜见穿孔处愈合良好。
2 讨论
十二指肠溃疡主要见于球部，约5%见于球部以下部位，称球后溃疡。临床上主要表现在夜间腹痛和背部放射性疼痛，并发大量出血者多见，内科治疗效果较差。此例误诊的原因，我们认为有3点：(1)患者阑尾位于腹膜外位十分少见，而十二指肠降部与水平部相交处位于腹膜外。十二指肠溃疡穿孔后肠腔内的空气、胃液、胆液、胰液等进入腹膜后的疏松组织内，并向肾周围以及沿升结肠向右胁腹及右下腹甚至盆腔扩散，引起严重腹膜后感染。腹膜后的感染未波及腹膜腔，故触诊时全腹软，只有剑下及右下腹阑尾区固定性压痛，均无反跳痛，诊断上片面地强调右下腹阑尾区固定性压痛这一指征，忽视患者CT提示右肾腹膜后气体这一指征，腹膜外位阑尾穿孔很少有气体征。(2)腹膜外位阑尾可无明显的转移痛，待渗出、感染较重时，疼痛多位于腰部。而忽视了十二指肠溃疡小穿孔后疼痛可主要在右下腹（形成脓肿更明显），但上腹仍有疼痛。(3)凡有缓慢出现右上下腹疼痛，尤其是背部的疼痛，而检查时并未发现有明显腹膜刺激现象时，应考虑腹膜后的十二指肠溃疡穿孔，可选择行胃十二指肠镜检查确诊，一般不采用钡餐检查诊断十二指肠溃疡穿孔。该患者因手术后放置引流管，并且引流充分而选择后者，术前未行胃十二指肠镜检查是误诊的重要因素。
作者单位： 679300 云南盈江，盈江县人民医院普外科
(编辑：商 洁)