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［摘要］ 目的 评价腹腔镜Heller术合并胃底折叠术(LHT)治疗贲门失弛缓症的疗效。方法 30例伴严重吞咽困难的贲门失弛缓症的患者实行了LHT。在手术前后均对症状和食管的功能进行评估。结果 患者吞咽困难的评分从术前10分下降至（1.7±1.2）。食管下端括约肌压力显著下降。仅3例患者出现酸反流。结论 LHT是非常有效的治疗贲门失弛缓症的方法，有助于降低食管下端括约肌压力和缓解患者的吞咽困难。
［关键词］ 贲门失弛缓症；腹腔镜手术；Heller平滑肌切开术；Toupet胃底折叠术
Laparoscopic Heller myotomy with Toupet fundoplication for achalasia straightens the esophagus and relieves dysphagia
YANG Liu-qing.Department of Surgery,the 330th Hospital of the People’s Liberation Army,Wuhan 430200,China
［Abstract］ Objective We assessed the usefulness of a laparoscopic Heller myotomy with a Toupet fundoplication (LHT) for the treatment of achalasia.Methods LHT was performed in 30 patients who had esophageal achalasia with severe dysphagia.Symptoms and esophageal function were evaluated before and after surgery.Results The dysphagia score decreased to 1.7 ± 1.2(±s) points from a preoperative value of 10.The lower esophageal sphincter pressure decreased significantly.Pathologic acid reflux was noted in 3 patients.Conclusion LHT is a useful procedure for straightening the esophagus,reducing lower esophageal sphincter pressure,and relieving dysphagia in patients with achalasia.
［Key words］ achalasia;laparoscopic surgery;Heller myotomy;Toupet fundoplication
贲门失弛缓症发病机制一般均认为是由于Auerbach’s神经丛的退行性变［1,2］。目前其治疗手段存在较多不足，气囊扩张疗效不稳定，需要反复扩张，而传统剖开食管下段平滑肌切开术有创伤大和术后酸反流等缺点。我院在1997年10月～2006年5月，联合腹腔镜下Heller术式和胃底折叠术(a laparoscopic Heller myotomy with a Toupet fundoplication,LHT)治疗贲门失弛缓症30例，取得满意疗效，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 该样本包括30例食管下段失弛缓病例（男12例，女18例，平均年龄41.8岁，年龄范围23～66岁）。所有患者均有严重的吞咽困难。食管失弛缓通过食管测压术测定LES和摄食管正侧位X线片以明确诊断，所有病例均无可以引起上腹部粘连的外科手术史，在接受手术前30例患者中有20例接受过内镜扩张术，但症状并没有完全缓解或者仅部分缓解。因此需要用外科治疗，手术后平均随访期为4年零7个月。
1.2 手术过程 外科手术在全麻下进行。Heller肌切开术：将一棉条从后部切口送入，牵拉尾部，首先较低的食管被向下牵拉，进行Heller肌切开术。在操作过程中应当心不要损伤黏膜层。Heller肌切开术应扩展到胃食管交界周围2 cm的范围。其次，进行Toupet胃底折叠术以防止胃食管反流。完全游离腹部食管与膈肌。然后将食管向下牵拉，拉直，并用2根丙纶缝线固定于右膈脚。最后，在左侧膈脚处进行局部胃底折叠术。在手术完成之前，行胃镜检查，在贲门处反转180°观察，以确保胃贲门部缝合牢固。退出胃镜，在行Heller肌切开术的贲门部行胃肠减压，确保黏膜层无损伤。
1.3 观察指标 笔者检查了术中失血，术后住院时间，术后到进食间隔时间，术中和术后并发症，以及术后后遗症，此外，症状和食管功能按以下方面进行评分：吞咽困难评分、食管X线照片、食管测压术、24 h食管内pH值测量。
1.3.1 吞咽困难评分 通过对门诊患者术后1年内进行随访评价吞咽困难进展程度。患者被要求对术后吞咽困难采用通用标准（包括吞咽困难的强度和频率）全面评价，以便于与术前评分对比。
1.3.2 食管X线照相术 所有病例都在术前和术后1年进行食管X线照相术，食管最大横径以及食管膨大类型在术前和术后进行评价并进行对比，食管膨大类型有3种：纺锤形、烧瓶形、S形。
1.3.3 食管测压术 对30例手术患者中的28例在术前及术后3个月进行食管测压术。测压时采用4通道导管，呼气末端的胃内压被定义为0。在食管下端括约肌和放置传感器以测定食管下端括约肌舒张速度。测量时，患者同时完成湿吞咽动作。在LES上缘3、8、13和18 cm处放置4个传感器以测定食管体动力。当这些传感器测量食管内压时，要求患者同时完成湿吞咽动作。
1.3.4 食管pH值监测 对术后3个月的患者30例中的25例进行了24 h食管pH值测定。pH计探头经鼻插入食管下端括约肌上缘5 cm处。LES经过食管测压定位。24 h后将采集的数据输入计算机，使用统计软件进行分析。如果24 h内超过4%的时间，食管pH值低于4可认定患者存在胃食管反流。
1.3.5 统计学方法 数据整理为（±s）。术前和术后的变量采用t检验。P＜0.05时差异有显著性。
2 结果
所有患者不需转为开放手术。在20例患者(67％)中内部操作出血太少无法测量。最大出血量也只有60ml。住院时间的中间数是8.5天(5～73天)。无死亡病例。考虑到内部操作的复杂性，6例患者(20％)在Heller肌切开术中用热切开直径大约2～5 mm的食管黏膜。术后没有特殊要求，除了要禁食3～5天。4例患者(13％)由于Heller切开术中伤及食管黏膜，导致食管穿孔，在术中立即缝合，术后禁食延长到5天。所有患者患者术后都不会加重吞咽困难。术后指数为10，术后1年吞咽指数明显减少（1.7±1.2）（P<0.001）。
食管测压显示LES压术前升高，但是术后3个月明显下降；术前LES松弛率很低，术后3个月明显增加。食管体蠕动压术前均一的从上到下减小，在所有患者食管蠕动相同，没有波的递增。术前与术后的蠕动压没有明显差别，除了食管胃连接处以上1.3 cm。术后蠕动压从上到下没有改变，表明蠕动是协调的。术后3个月食管24 h pH监测显示pH＜4的时间占(1.2±3.1)%。25例能承受食管pH监测的患者中有3例(12%)，pH＜4的时间分别占4.5%、5.8%和14.1%，显示病理性酸反流。
3 讨论
贲门失弛缓症的特征是食管下端括约肌(LES)的舒张功能受损。通常的药物治疗不能有效的控制患者的吞咽困难。而气囊扩张和Heller手术在某种程度上对LES舒张受损和LES压力增高的患者是有效的治疗措施。然而扩张治疗的最大不足之处在于吞咽困难的缓解是暂时性的，大多数患者需要反复扩张［3］。而外科手术疗效可靠持久被认为是贲门失弛缓症的最有效的治疗措施［4］。然而，有研究报道长期的随访研究证实单纯平滑肌切开远期48%的患者术后发生胃食管反流［5］。现在有的共识就是在平滑肌切开的同时应该进行预防发生反流的手术。从技术上来说，抗反流的手术经腹腔比经胸腔的术式更容易进行。在1991年Shimi等［6］介绍腹腔镜Heller手术是治疗贲门失弛缓症的微创治疗方法。腹腔镜术式具有明显的微创性和安全性。因而笔者给34例贲门失弛缓症患者行LHT手术，并评价这一术式的疗效和安全性。
LHT已成功施行，术中没有明显的并发症，不需要在手术中转为剖腹术式。手术中的失血量很小。在笔者研究中，6例患者有食管黏膜热损伤，3例患者有食管黏膜穿孔。延长了术后的绝对禁食期后，这热损伤的6例患者和穿孔的3例患者都恢复了。Heller肌切开术是LHT成功的关键。在肌切开术中食管括约肌和黏膜应该仔细的剥离开，操作应非常小心，不能损伤黏膜。在完成手术前用内镜检查证实是否有黏膜损伤的存在同样重要。如果发现有黏膜损伤，立即把损伤的位置缝合起来，可防术后气胸、感染等并发症的发生。
术后的研究发现，LHT可明显改善失弛缓症患者的吞咽困难，术后评分均数显著下降。食管动力学研究证实没有明显的酸反流，食管括约肌压力较术前也显著降低。
笔者可得出结论，LHT是治疗贲门失弛缓症安全有效且侵入性最小的治疗措施。
［参考文献］
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6 Shimi S,Nathanson LK,Cuschieri A.Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia.J R Coll Surg Edinb,1991,36:152-154.
作者单位： 430200 湖北武汉，解放军第330医院普通外科
(编辑：陈 沁)