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乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占女性全身恶性肿瘤的7％～10％，近年来呈上升趋势。随着对乳腺癌生物学行为的深入研究，以Fisher为代表提出的乳腺癌是一种全身性疾病的新理念，取代了乳腺癌是局部疾病的旧观念，治疗的重点由只放在局部而转向同时注重全身治疗，使乳腺癌综合治疗成为乳腺癌治疗的关键。
1 乳腺癌的手术治疗
外科手术仍然是乳腺癌治疗及判断预后、评价疗效的重要手段。目前，以手术为主的局部治疗以缩小手术范围而加强术后综合辅助治疗。
1.1 乳癌根治术 手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。手术切口可采用纵斜梭形或横行梭形切口。皮肤切除范围一般距肿瘤3 cm，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。并切除腋下、腋中、腋上3组淋巴结。Halsted最早注意到乳腺癌向腋窝淋巴结转移的生物学特性及清除淋巴结群对防止复发的意义，提出了乳腺癌的根治切除术，使局部复发率从80％下降到20%。
1.2 乳癌扩大根治术 即在上述清除腋窝淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。Halsted的乳腺癌根治术没有清除乳腺的另一淋巴引流途径——乳内淋巴链。由Urban和Sugarbker建立的乳癌扩大根治术除了胸骨旁复发率稍低外，病人生存率与根治术的无本质区别，而手术并发症及致残率明显高于根治术，目前很少应用。
1.3 乳癌改良根治术 有两种方式：一是保留胸大肌，切除胸小肌的Patey术式；二是保留胸大、小肌的Auchincloss-Madden术式。Ⅰ、Ⅱ期乳癌应用根治术及改良根治术治疗效果无差异，并且改良根治术保留了胸肌，术后外观效果及上肢功能较好，已成为常用的手术方式而取代根治术。
1.4 全乳房切除术 手术范围必须是整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适应原位癌、微小癌及年迈体弱不宜行根治术者。在20世纪60年代，Mc white指出全乳房切除术后加放疗其疗效不亚于根治术［1］。
1.5 保乳手术 保乳术式有乳房象限切除术和肿块切除术。我国开展保乳手术多选择直径在3 cm以内的单发周围型乳腺癌，其肿瘤距乳头2 cm以上且腋淋巴结未触及，采用肿瘤的扩大切除。切缘多在距肿瘤1～3 cm之间，切缘组织镜检阴性为基本原则。但对小乳房大肿瘤术后难以保持外形、X线示乳腺广泛砂粒样钙化、妊娠期、乳区放疗过、曾患胶原血管疾病、乳腺广泛管内癌变者应属保乳术的禁忌证。保乳手术的切口选择：如果肿瘤位于乳头上方，做乳头上方平行于乳晕的弧形切口，位于乳头下方则沿乳头的放射状切口。术后6周内必须放疗。保乳手术加放疗是目前早、中期乳癌的首选治疗。
1.6 腋窝淋巴结清扫术 目前对腋窝淋巴结切除作用的认识已发生了概念性的变化，即腋窝淋巴结受累有重要的分期和预后价值，腋窝淋巴结切除无改善预后价值［2］。目前对腋窝淋巴结清除有一定的分歧，对保乳术及改良根治术是否行腋窝淋巴结清扫，则根据前哨淋巴结（SLN）有无转移而定。SLN指原发灶的癌细胞经过淋巴管最先到达的淋巴结。术中行SLN活检取代腋窝淋巴结解剖，若SLN阴性且临床腋窝淋巴结阴性，则不做清扫，行腋窝淋巴结活检，术后放疗；若SLN阳性而临床腋窝淋巴结阴性，行腋窝淋巴结中位清除（Ⅰ、Ⅱ组）；若SLN阳性，临床腋窝淋巴结阳性（淋巴结肿大可疑转移），行全腋窝淋巴结清除。
2 乳癌放疗
放射治疗是乳腺癌有效的局部和区域治疗手段，适合乳癌各期病例，总趋势是手术范围在缩小、放疗任务在加大。
2.1 乳癌根治性单纯放疗 适于不愿手术或有手术禁忌证的乳癌病人。对晚期不能手术的乳癌可行姑息或减症放射治疗。对乳癌的复发或转移灶，放疗能起到杀灭肿瘤及减症效果。治疗性放射量需根据肿瘤大小和病理类型决定，一般介于60～90 Gy/6～10周。
2.2 乳癌保乳术后放疗 此方法是保乳治疗的重要组成部分，放疗照射的靶区主要包括全乳房和追加瘤床野的照射［3］。但对原发肿瘤直径＜1 cm,肿瘤分化程度较好，单发病灶且腋窝淋巴结阴性者,全乳照射可改为原发肿瘤所在象限照射，且疗程由常规6～7周缩短为1周左右。
2.3 乳癌根治术后放疗 可以降低胸壁和锁骨上区复发率，但不作为常规。术后腋淋巴结阳性，行区域淋巴结放疗，照射腋顶、锁骨上和内乳区。原发肿瘤位于外象限者可单独照射锁骨上区，位于内象限者行内乳区加锁骨上区照射。术后腋淋巴结阳性≥4个，或病灶数≥2个且不在同一象限时，应加做胸壁照射。预防照射量为45～50 Gy/5周。
2.4 放疗与化疗的顺序 对于无淋巴结转移的早期乳腺癌病人，先放疗后化疗；对于区域淋巴结有转移或多个转移者、高度怀疑远处转移者、高度恶性肿瘤者，应先化疗后放疗；对局部复发和远处转移者，若病人能耐受，应放、化疗同时进行。
3 乳癌化疗
乳癌化疗在整个治疗中占有重要地位，实行联合化疗且从“最大耐受剂量的治疗”过渡到“最低有效剂量的治疗”。
3.1 乳癌的新辅助化疗 这一治疗模式的提出是与术后辅助化疗相对应的，将全身化疗作为肿瘤病人系统性综合治疗的第一步，也叫术前化疗。其优点：在疾病治疗早期，化疗药物就对可能存在的远处转移进行治疗；对肿瘤较大的乳腺癌行新辅助化疗，肿瘤可缩小而降低分期和负荷，增加保乳治疗的机会，为客观评价化疗药物的疗效提供了证据，利于术后个体化化疗方案的选择。新辅助化疗多用于局部晚期乳腺癌、腋窝淋巴结有转移、原发肿瘤直径＞3 cm及其他复发、转移的高危病例［4］。术前进行3个周期左右的化疗，应用最多的是CAF方案和AC方案。新辅助化疗会改变SLN状态，SLN活检应在新辅助化疗前进行，阳性者即使新辅助化疗后转阴也应做腋下淋巴结清扫。
3.2 乳癌的辅助化疗 此方法是对可能存在的微转移灶为防止其复发、转移而进行的化疗。适用于腋淋巴结阳性或腋淋巴结阴性但具高危因素者。一般手术后2周内开始，即使皮瓣坏死也应尽早开始，一般应用6个周期。含蒽环类药物的辅助治疗优于CMF方案，含紫杉类药物的辅助化疗显示出更大的优越性，常用方案为CMF、CAF、AC、AT、TP等。
3.3 晚期乳癌的治疗性化疗 适用于乳癌晚期无法手术切除者，联合化疗以改善症状和延长生命。
3.4 联合化疗的常规方案 （1）CMF方案：环磷酰胺500 mg/m2静注，第1、8天。甲氨蝶呤12～20 mg/m2静滴，第1、8天。5-FU 500 mg/m2静滴，第2、9 天。21天或28天为1个周期，3～4个周期为1个疗程。（2）CAF方案：环磷酰胺500 mg/m2静滴，第 1、8天。丝裂霉素40 mg/m2静注，第1天。5-FU 500 mg/m2静滴，第2、9天。21天为1个周期，3～4个周期为1个疗程。（3）AC方案：阿霉素50 mg/m2静注，第1天。环磷酰胺500 mg/m2静注，第1天。21天为1个周期，3～4个周期为1个疗程。（4）AT方案：阿霉素40～50 mg/m2静注，第1天。紫杉醇130～200 mg/m2静滴,第3天，或泰索帝75 mg/m2静滴，第3天。21天为1个周期，3～4个周期为1个疗程。（5）TP方案：紫杉醇 135～150 mg/m2静注,第1天，或泰索帝75 mg/m2静滴，第1天。顺铂80～100 mg/m2静滴，第3天或分为2、3天静滴，21天为1个周期，3～4周期为1个疗程。
4 乳癌的内分泌治疗
内分泌治疗适用于雌激素受体阳性或孕激素受体阳性的病人，一般不与化疗同时进行。对绝经后受体阳性，肿瘤直径＜2 cm,细胞分化Ⅰ级，淋巴结没有转移的乳癌，术后辅助内分泌治疗可替代化疗。他莫昔芬（TMA）是目前广泛应用的内分泌治疗药物，而新一代芳香化酶抑制剂（AIs）阿那曲唑、来曲唑、依西美坦已进入临床，疗效优于他莫昔芬。
4.1 早期乳腺癌的辅助内分泌治疗 绝经前，病人可选择或不选择卵巢去势治疗，同时联合TAM 5年。病人进入绝经状态，TAM 5年治疗后，再接受5年来曲唑治疗；或TAM 2～3年治疗后，接受依西美坦或阿那曲唑5年治疗。绝经后，首选采用阿那曲唑或来曲唑治疗5年，其次可选用TAM 5年治疗。
4.2 晚期复发转移乳腺癌的内分泌治疗 接受过TAM辅助治疗者，选用芳香化酶抑制剂（AIs）或甲孕酮治疗。未接受过TAM辅助治疗者，已绝经可考虑AIs或TAM治疗，未绝经首先行双侧卵巢去势，然后考虑AIs或TAM治疗。若内分泌治疗后，肿瘤进一步进展，并且已接受3个内分泌治疗方案，则应切换到全身化疗。
5 乳癌生物靶向治疗
靶向治疗是利用肿瘤细胞可以表达，而正常细胞很少或不表达特定基因或基因的表达产物，形成相对或绝对靶向，最大限度地杀伤肿瘤细胞，而对正常细胞损伤很小。目前有效的生物治疗有限，Herceptin（赫赛汀）是抗HER-2（c-erbB-2）单克隆抗体，作用于乳腺癌细胞的HER2-Neu表面蛋白，抑制癌细胞的增殖，Herceptin联合化疗可提高HER2阳性的早期乳腺癌辅助治疗效果［5］。生物靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，其有望推动乳癌综合治疗的进一步发展。
6 临床各期乳癌的治疗策略
6.1 0期及Ⅰ期乳腺癌 局部手术切除为主的保乳术，术后腋窝淋巴结阳性加放疗，辅助化疗高危病人，也可选用全乳房切除术或改良根治术。
6.2 Ⅱ期、Ⅲa期乳腺癌 新辅助化疗，改良根治术或局部手术切除保留乳房，局部辅助放疗，术后辅助化疗6个周期。对雌激素受体阳性或孕激素受体阳性者辅助内分泌治疗。
6.3 Ⅲb期乳腺癌 行加强全身兼顾局部的综合治疗。新辅助化疗或术前放疗后，行根治性乳房切除，术后化疗2～3个周期，局部区域放疗，巩固化疗1～2个周期。对雌激素受体阳性或孕激素受体阳性者辅助内分泌治疗。
6.4 Ⅳ期乳腺癌 先行化疗或内分泌治疗，再局部放疗后姑息性局部切除。对骨转移的治疗：局限者行内放射治疗，广泛者行化疗加内分泌治疗。对中枢神经系统转移的治疗：局限者行放疗，广泛者行化疗加内分泌治疗。对癌性胸腔积液的治疗：抽胸腔积液+局部注射顺铂。对局部复发的治疗：保乳术者首选乳房切除术，乳房已切者行复发结节切除术。对复发局限者，术后局部放疗，对复发广泛者，术后加化疗或内分泌治疗。
［参考文献］
1 黎国屏,王松鹤.实用临床乳腺病学.北京:中国医药科技出版社,2002，219.
2 夏穗生.疑难普外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2001,340.
3 于金明,李建彬.乳腺癌保守术后照射技术.中华放射肿瘤学杂志,1994,3(3):272-275.
4 张斌.乳腺癌的综合治疗.中国实用外科杂志,2003,23(10):580.
5 张保宁,宣立学,王仲照.乳腺癌综合治疗的现状与展望.中国实用外科杂志,2006,26(4):244.
作者单位： 405200 重庆，重庆市梁平县中医院外科
(编辑：江 枫)