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1 病历摘要
患者，男，51岁，因头晕，心悸3个月入院。既往有脾大史20年，曾在天津血液病研究所骨穿诊断为缺铁性贫血。入院后行胃镜检查诊断为食管胃底静脉曲张破裂出血，遂转普外科治疗。但超声、CT未提示有肝硬化，只是脾大，门静脉高压，由于脾功能亢进行断流手术。术中见脾大约35.0 cm×20.0 cm，胰体近尾部上缘侧有一3.0 cm×4.0 cm包块，质硬，不规则，欠光滑，压迫脾静脉，该肿物远侧端血流呈阻塞性扩张状，尤以脾静脉和胃短静脉为甚，胃大小网膜血管小循环障碍，胃大小弯静脉迂曲，胃大网膜达胃底处静脉曲张成团，凸起于胃壁浆膜下，最大直径约0.8 cm，肝脏未见异常。行脾切除及胃底食管周围静脉离断术，由于该肿物质脆出血多而未强行切除。考虑胰源性门静脉高压。术后，患者又出现腹痛，症状类似，胰腺CT显示胰尾占位，见图1。考虑为胰尾癌，可能为炎症反复刺激恶变。
图1 胰尾CT表现
2 讨论
胰源性门静脉高压是一种因脾静脉回流受阻所致的区域性门静脉高压症，也称为“左侧门静脉高压”、“局限性门静脉高压”或“脾-门静脉高压症”。由于胰腺后方与脾静脉并行，当胰腺出现炎症和囊肿时，可直接导致脾静脉的炎性损害，致脾静脉管壁增厚，管腔变窄。特别在重症胰腺炎早期，由于全身毛细血管渗漏综合征所致的液体正平衡，使血液浓缩，黏滞度升高，继发脾静脉栓塞和回流受阻。因脾脏血液回流受阻，脾内压力升高，引发脾-门静脉侧支形成，胃短静脉和胃网膜静脉的血流量增大而扩张迂曲，出现胃底静脉曲张，而食管静脉曲张少见。
SAP胰源性门静脉高压症消化道出血通常表现为4个主要特点：（1）胰腺体尾部炎性病变或假性囊肿；（2）胃底或食管下端静脉曲张出血，反复呕血或黑便，三腔三囊管压迫止血效果不佳；（3）脾肿
大；（4）肝脏功能正常。
追问病史，患者有常年大量饮白酒史，亦曾有酒后腹痛史，但无胰腺炎的明确诊断。但结合患者曾患有重症胰腺炎，且反复发作，形成胰腺假性囊肿，慢性炎性肉芽肿压迫脾静脉所致胰源性门静脉高压症。因此，我们对上消化道出血、脾大、脾功能亢进而肝脏功能正常的患者一定要考虑到这一点，要详细询问病史，完善检查。首选血管造影或者螺旋CT，治疗上以脾切除术及胰体尾部联合脾切除术最佳。但对于SAP基础病，特别是SIRS期合理的液体治疗及血管活性药物、生长抑素的应用，是预防胰源性门静脉高压发生的重要环节，对后期出现的并发症如胰周坏死积液、胰腺体尾部的假性囊肿也必须予以处理。否则，区域性门静脉高压症虽然治愈但病人的腹痛等症状依然存在。
作者单位： 136000 吉林四平，四平市中心医院
(编辑：唐 城)