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［摘要］ 目的 探讨骨与软组织巨大肿瘤术式选择方法。方法 我院于1995年1月～2006年6月收治肢体骨与软组织巨大肿瘤患者38例，巨大肿瘤指肿瘤侵犯骨骼超过10 cm,或含软组织肿块直径超过10 cm。采用瘤骨灭活再植、瘤段骨切除关节融合、自体游离腓骨移植、带臀中肌肌骨瓣加大块髂骨移植、瘤灶大块切除加皮瓣转移、瘤骨刮除骨水泥填塞加钢板内固定或人工骨植骨等方法治疗，组织缺损用多种皮瓣进行修复。结果 38例均获随访，最短3个月，最长10年3个月，平均3.5年。切口一期愈合37例，二期愈合1例。死亡3例（1例转移癌，2例骨肉瘤），余均恢复原生活。随访时骨愈合良好18例，皮瓣修复10例，皮瓣完全成活，功能外观满意。结论 四肢骨与软组织肿瘤术式选择正确与否对治疗效果和功能恢复至关重要，好的术式起到事半功倍的效果。我们的经验是：针对骨与软组织肿瘤不同的性状先拿出3～4种术式，然后结合病理、影像、全身情况、局部和周边条件及现有技术、最新技术、经济状况等进行优选，无瘤操作、高效的灭活与合理的重建和软组织的修复是肢体骨与软组织巨大肿瘤获得满意疗效的关键。
［关键词］ 肢体肿瘤；手术方式
肢体骨与软组织肿瘤约占我院骨科住院病例的1.8%。随着骨科新技术的不断采用，尤其是人工关节技术、显微外科技术的应用，许多患者保肢治疗均取得良好的效果。现将我科近5年收治的骨与软组织巨大肿瘤患者所采用的术式做一探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于1995年1月～2006年6月收治肢体骨与软组织巨大肿瘤患者38例，巨大肿瘤是指肿瘤侵犯骨骼超过10 cm或含软组织肿块直径超过10 cm。其中男36例，女2例；年龄12～85岁，平均37岁。
1.2 疾病诊断 骨肉瘤3例，软骨肉瘤2例，转移癌8例，软骨瘤6例，骨纤维结构不良8例，肌血管瘤4例，巨大神经鞘瘤1例，血管外皮瘤1例，骨母细胞瘤1例，脂肪肉瘤2例，骨巨细胞瘤术后复发2例。
1.3 手术方式 瘤骨灭活再植5例，假体置换6例，瘤段骨切除关节融合2例，瘤骨切除骨移植8例，其中自体游离腓骨移植5例（1例腓骨小头代桡骨远端），2例为带臀中肌肌骨瓣加大块髂骨移植，1例股骨内髁骨肿瘤切除后用同种异体半髁移植。瘤灶大块切除加皮瓣转移修复10例，瘤骨刮除人工骨植骨3例，瘤骨灭活骨水泥填塞加钢板内固定2例。
2 结果
38例均获随访，最短3个月，最长10年3个月，平均3.5年。切口一期愈合37例，二期愈合1例。死亡3例（1例转移癌，2例骨肉瘤），余均恢复
原生活。随访时骨愈合良好18例，皮瓣修复10例，皮瓣完全成活，功能外观满意。
3 讨论
3.1 四肢骨与软组织肿瘤术式选择 术式选择正确与否对治疗效果和功能恢复至关重要。好的术式起到事半功倍的效果。若选择不当，不但会增加痛苦，丧失功能，甚至会延误治疗，危及生命。在临床中，我们的经验是：针对骨与软组织肿瘤不同的性状先拿出3～4种术式，然后结合病理、影像、全身情况、局部和周边条件及现有技术、最新技术等进行优选，做到做一台手术出一个精品。
3.2 骨关节肿瘤术式选择 良性骨关节肿瘤无需赘言。主要针对恶性或潜在恶性骨关节肿瘤术式的选择。众所周知，手术治疗是骨关节恶性肿瘤原发灶治疗的主要手段，截肢术不再受到提倡，保肢术成为治疗的主流。保肢术后肢体功能基本良好。Tsauo等统计发现保肢术后78%的患者肢体功能令人满意［1］。
3.2.1 保肢术的主要手术方式 主要包括肿瘤骨切除，骨关节功能的重建，软组织覆盖。重建方式又有：关节融合、同种异体或自体骨移植，灭活再植、假体置换等。本组2例关节融合术是因为肿瘤已侵犯胫骨近端超过周径的2/3，且年龄均在70岁以上，经济条件差等,我们切除肿瘤后，将股骨髁上一半翻转植骨融合，术后随访1年以上，获得良好愈合，只是膝关节不能屈曲，给生活带来一些不便，有全膝置换的意向。骨移植的8例是指大段自体或异体骨移植，游离腓骨移植的5例有3例用于修复胫骨缺损，2例用于桡骨中段和远端关节面的重建。1例同种异体股骨经硫柳汞液保存行半髁移植术后5个月死于脑转移。所有大块骨移植均用钢板螺丝钉内固定+取髂骨植骨。7例随访2年以上均获得骨性愈合。自体骨移植的优点是没有排斥反应，愈合快，费用低，可以重建关节（如桡腕关节）功能。灭活骨回植加骨水泥填塞加钢板螺丝钉内固定2例（见图1、图2），强调无瘤操作与高效灭活，灭活骨移植5例，术后2例出现骨不连和吸收，经二期植骨愈合，与王欧等［2］报道相近。人工骨植骨的3例主要是用于软骨瘤刮除术后，效果满意。使用的人工骨主要是氯化铝陶瓷和珊瑚羟基磷灰石制成的人工骨或复合人工骨，有良好的生物相容性和诱导成骨作用。
图1 胫骨近端软骨肉瘤术前；图2 瘤灶清除骨水泥堵塞加钢板内固定；图3 股骨近段转移癌术前X线片；图4 术前ECT；图5 肿瘤型假体置换术后
3.2.2 假体置换 本组6例假体置换有5例为髋臼或股骨近端转移瘤，1例为肱骨头颈原发肿瘤。整个手术过程包括瘤段骨切除，人工假体置入，重建周围缺损软组织。因切除瘤段较长，术前需充分准备。笔者主要使用2种假体：（1）可调式假体；（2）定制节段型假体（见图3～5）。固定以骨水泥为主，仅1例患者病灶较小，年轻用了蒙太因生物固定型假体。对儿童和膝部肿瘤，人工假体置换尚无经验。
3.3 肿瘤切除后组织缺损的皮瓣修复 本组10例肢体肿瘤切除后皮肤软组织缺损较大，需行皮瓣修复，其中，取同侧腓肠肌肌皮瓣3例，胫后动脉逆行岛状皮瓣3例（3例行交腿移植），腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣修复4例。皮瓣均成活，外观、功能满意。腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣因不牺牲主要血管，可切取范围大［3］，是小腿及足踝部肿瘤切除后软组织修复较理想的选择皮瓣。2例脂肪肉瘤切除无皮肤缺损。
3.4 肢体肿瘤转移灶的手术清除和化疗 肢体肿瘤保肢术的主要手术并发症是局部复发和肺转移。尤其是骨肉瘤，易发生远处转移，肺是转移常见部位。因此，肺转移灶的外科切除已成为骨肉瘤肺转移的标准治疗［4］。主要适应证为：（1）原发灶已切除；（2）肺转移灶只限于一侧；（3）从初次治疗到肺转移时间超过6个月；（4）转移灶少于4～5个；（5）肺转移灶大小一致。本组有1例术后肺转移，1例腹股沟淋巴结转移，做了转移灶的切除，随访时1例状况良好，1例已死亡。
化疗针对肢体恶性肿瘤而实施，本组有5例术前术后进行了新辅助化疗。采用的方案是：HD-MTX-CF和ADM方案，但所有患者主要是在肿瘤科接受化疗。
3.5 生物性功能重建问题 肿瘤手术主要目的是控制局部肿瘤的复发。适度切除肿瘤后，再确定哪种为最佳重建不仅要考虑各种方法的可行性以及手术难度，创伤程度和发生并发症的风险，还需要对各种重建方法做生存预测。假体重建的优势包括可持续关节活动范围并实现即刻功能恢复，但并发症发生率和失败率也较高。目前更强调用生物性重建的重要性，这对存活率增加有关。本组有1例用同种异体股骨髁重建（先经硫柳汞灭活保存再高压高温去脂）获得较好的近期效果。因病例有限经验欠缺。但据Lilis Muslol等［5］报道80例同种异体股骨远端骨关节移植用于76例骨肿瘤切除的患者，平均随访82个月，移植物的生存率在5～10年平均为78%。同种骨关节移植物的晚期失效主要是由于关节退变引起。尽管有不同程度的退变，多数患者并无症状。因此，术中重建时实现良好的解剖匹配和稳定固定至关重要。
［参考文献］
1 Tsauo JY,Li WC,Yang RS.Functional outcomes after endoprosthetic knee reconstruction following resection of osteosarcoma near the knee.Disabil Rehabil,2006,28:61-66.
2 王鸥，王金明.新辅助化疗加保肢手术治疗肢体骨肉瘤.中国骨肿瘤骨病,2004，3：215-225.
3 季卫平，潘水章，林蔚.足跟部皮肤软组织缺损的皮瓣修复.临床骨科杂志,2001，4（4）：297-299.
4 Pfannschmid T,Klode J,Muley T.Pulmonary resection for metastatic osteosarcomas:a retrospective analysis of 21 patients.Thorac Cardiovasc Surg,2006,54:120-123.
5 Luis Muscol.Ayerza Aponte-Tinao.Use of distal femoral osteoarticular allografts in limb salvage surgery.JBJS,2005,807-A:1449-1455.
作者单位： 323000 浙江丽水，丽水市人民医院骨科
(编辑：唐 城)