点击显示 收起
［摘要］ 目的 总结自塑形加压钢板经颈固定治疗股骨粗隆骨折的治疗效果与利弊。方法 术前采取股骨髁上或胫骨结节牵动，1周左右手术，行自塑形加压钢板经颈固定，术后常规拍X线片复查，其后6个月以内，每月拍片1次，随访1~2年。结果 全组共计96例患者，均获骨性愈合，平均愈合时间3.5个月。其中有4例出现轻度髋内翻，但无明显短缩。共有5例患者有髋部疼痛，活动受限。有3例跛行明显。结论 应用自塑形加压钢板经颈固定治疗股骨粗隆骨折，只要应用得当，术后配合良好，具有适用类型广，使用灵活、方便，固定可靠，骨愈合率高，创伤小，价格低廉，并发症少，不影响术后早期功能锻炼等优点。
［关键词］ 加压钢板；股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折在临床很常见，多发于中老年人，骨折类型复杂而治疗困难。笔者自1998年5月～2003年5月，共计采取该手术方法治疗此类患者96例，经1~2年随访，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例病例中，男34例，女62例，年龄为50~90岁，年龄最小25岁，年龄最大95岁，平均78岁。骨折类型：顺粗隆间骨折58例，逆粗隆间骨折38例，小转子分离40例，病程最短30 min，最长3天，合并有高血压糖尿病、老慢支、心脑血管疾病者共29例，占30%。
1.2 方法 患者入院后，有移位者行股骨髁上或胫骨结节牵引，1周左右拍片复查，示骨折成角、短缩移位纠正。对线对位良好时手术。无移位者，完成常规检查后即手术。手术取大粗隆外侧切口，适当向远端延长，显露股骨上段及大粗隆，清理断端，直
视下复位，并将已预制塑形好的钢板按术前设计置其外侧，使其位置适当，贴合良好，以持骨钳维持相对稳定，然后依据钢板螺孔位置及术前设计角度在骨折近段及粗隆部向股骨头方向钻孔（注意调节前倾角），攻丝，并拧入2枚长度合适的直径6.5 mm的松质骨螺钉(上下2枚螺钉与股骨干轴线分别成角约127°、135°)，使固定稳固，再于远折段相应部位钻孔，行自动加压固定。对于大粗隆部粉碎骨折者，另行拉力螺钉固定；小转子分离者，予以复位并拉力螺钉固定。术后放置引流管引流24～48 h，术后2天，鼓励患者股四头肌舒缩训练，1周左右，鼓励患者床上不负重关节屈伸训练。4～8周，据骨折类型及复查Ｘ线表现，允许患者扶双拐部分负重锻炼。
1.3 结果 全部病例无术中死亡，切口均获一期愈合，平均住院天数19天。术后1～2个月均见骨痂生长。所有病例均获1～2年随访，均达骨性愈合。其中有４例患者出现轻度髋内翻，无明显短缩；共有5例患者有髋部疼痛，活动受限，有3例跛行明显。无一例退钉、断钉、钢板断裂者。
2 讨论
2.1 临床治疗股骨粗隆间骨折困难的原因
2.1.1 复杂的解剖及力学结构 髋关节是一个典型的头臼关节，活动范围大，受力多元而复杂，是一个高负荷关节。据Blunt等估计，单脚站立时，股骨头所受力为体重的2.5倍；行走时，其站立相负重约为体重的5～6倍，悬空相的负重最少，也达体重水平。而且当步行速度加快时，负重增加［1］。股骨粗隆位于股骨干、颈交界处，干与颈有约125°～135°颈干角，约15°前倾角，再加上运动时的扭转应力，所以，对骨折后的固定提出了必须坚强、稳定、多维的重建要求。
2.1.2 骨折的致伤原因 因致伤原因及类型复杂多样，重建及固定力点缺乏或不稳定。难以应对复杂的受力情况及应力改变。
2.1.3 此类患者年龄普遍较高 据有关统计，粗隆间骨折患者年龄往往高于股骨颈骨折患者［2］。张世华等报道粗隆间骨折平均发病年龄要晚3.8年［3］，也有报道6年者。由于患者多为老年人，多脏器功能均处于衰退状态，且常合并骨质疏松、心脑血管疾病、糖尿病、老慢支等，其本身并发症较多，死亡率亦高，从而为治疗带来了一系列困难。
2.2 治疗及手术方式的选择 曾几何时，人们普遍愿意接受保守治疗，在漫长的牵引或外固定下，消极痛苦地等待康复，然而据统计65岁以上老年人髋部骨折保守治疗只有50%能独立生活，恢复伤前功能的只有25％。而手术治疗者80％能恢复到手术前功能［2］。所以我们积极主张手术治疗，特别是高龄患者。目前手术方式很多，常用的诸如动力髋、γ钉、角钢板、多枚松质骨螺钉或尾部折断钉等的经颈固定，各有利弊及适应证。动力髋和γ钉，虽然力学结构较好，但价格昂贵，不易为普通患者所接受，角钢板虽然也曾被认为是一个很好的固定方法，但操作要求比较复杂，而力学结构也未必有明显优越性。以上3种固定方法，对粗隆部粉碎骨折者，复位与固定均仍难以达到满意效果。多枚松质骨螺钉或尾部折断钉，则只能达到一个局部相对稳定的作用，对于复杂的粗隆部粉碎性骨折，效果更差。不能支持早期功能锻炼。我们采用自塑形加压钢板经颈固定，很好地解决了这些问题：（1）股骨颈内同时固定2枚松质螺钉，分别切近于股骨颈拉力距和压力距，再加上小转子的复位固定，股骨矩重建，从而实现了其解剖结构及生物力学的多维重建。可以应对各种应力改变。（2）使张应力通过张力侧钢板传导，与动力髋、γ钉同样解决了应力过于集中及远段稳定的问题，增加了固定强度。（3）小转子的复位与固定，解决了压力侧的力点与稳定，有效防止和减少了髋内翻。（4）经颈固定2枚松质骨螺钉占位较小，骨创伤小，对头、颈内压力影响小，且为粗隆部其他骨块的固定提供了空间。（5）该固定方式创伤小，对全身影响小，价格低廉，能为广大患者所接受。（6）该固定相对于动力髋、γ钉，其负荷能力略低，固定强度稍差，是其缺点。然而，该固定足以满足早期床上功能锻炼需要。能同样减少和避免长期卧床的各种并发症。至于其负重能力，我们通过适当延迟下床负重活动时间，利用骨折的愈合和稳定，弥补了这一不足。
［参考文献］
1 王启华，孙博.临床解剖学丛书，四肢分册.北京：人民卫生出版社，1991，254.
2 纪大巍,汤翼强.AO动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志，2004,6:428-429.
3 张世华.AO动力髋螺钉治疗逆股骨转子间骨折41例报告.中医正骨，2003,7:31.
作者单位： 361021 福建厦门，集美大学医疗中心
(编辑：朱兆耘)