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椎弓根螺钉内固定椎板及椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症 (pdf)
［摘要］ 目的 探讨采用经椎弓根内固定椎板及椎间植骨融合技术治疗腰椎滑脱的方法。方法 腰椎滑脱患者17例，男6例，女11例；采用RFⅡ及GSS椎弓根内固定，一期行自体髂骨后路椎板及椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症。其中，采用RFⅡ内固定同时行后路椎体间融合9例；采用GSS同时加椎体后路融合8例。结果 本组17例患者随诊6～24个月，平均16个月。滑脱复位率88.2%（15/17）；自体松质骨植骨融合率94.1%（16/17）；无再滑脱现象；临床疗效综合评价优良率达92.3%以上。结论 对腰椎滑脱的复位固定以椎弓根内固定加椎板及椎间植骨方法，椎体界面间稳定，能增大和维持椎间隙和椎间孔高度，恢复脊柱生理曲度，有利于植骨融合，使患者早期下床活动。目前是广大基层百姓治疗腰椎滑脱理想的方法。
［关键词］ 腰椎滑脱；椎弓根固定；椎间植骨；治疗应用
随着脊柱外科领域生物力学和手术技术的发展以及器械的更新，对有症状的腰椎滑脱手术治疗日益受到重视，现较通用的方法为后路椎弓根系统加椎间融合器固定，但对基层来说，费用偏高，同时，对椎间融合器的后期并发症亦有不良报道。我们采用椎弓根内固定椎板及椎间植骨融合技术治疗腰椎滑脱17例，所有患者均有随访，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组腰椎滑脱患者17例，男6例，女11例，年龄32～59岁，平均43岁。病程4个月～6年，平均28个月，均存在不同程度的下腰痛，其中伴有椎间盘突出者9例；间歇性跛行11例；伴有明显椎管狭窄者12例；双侧或单侧下肢放射痛或麻木10例；跟腱反射减弱或消失12例；肌力减弱13例；患者术前均进行X线及CT检查，Ⅰ度滑脱13例，Ⅱ度滑脱4例；L4/5滑脱9例，L5/S1滑脱8例；峡部裂10例，退行性变7例。
1.2 手术方法 本组所有患者均取俯卧位，连续硬膜外麻醉或全麻，垫胸枕和髂枕。手术以病变节段为中心，作后正中纵行切口，骨膜下剥离显露棘突、椎板、小关节突关节及横突根部，确定峡部裂的部位。首先确定要打入螺钉的椎体，确定椎弓根穿刺点，手锥钻孔后插入4枚导针，根据C-.arm透视确定螺钉的角度及长度。拧入椎弓根钉，透视位置良好后，如为RFⅡ拉力螺钉，通过旋紧螺帽对滑椎产生推拉力，使病变椎体与下位椎体之间产生撑开或加压力，根据滑脱情况进行复位；复位及撑开完成后，调整并紧固螺帽完成坚强内固定。如为GSS钉，我
们首先将连接棒预弯，连接好后套在4个椎弓根螺钉上，调整好角度后利用杠杆复位固定。它们的共同特点是固定坚固可靠，可使椎管明显扩大，利于患者术后早期下床活动，并进行功能练习。由于椎体滑移引起的病理变化是以上下小关节突为核心向椎管并向神经根管发展的，因此在椎板减压的基础上进行神经根管的减压是十分必要的。一般将上位椎体下关节突的下1/3和下位椎体上关节突内侧2/3去除，小骨块备用，向外侧扩大显露，给予彻底松解神经根，切开膨出或突出的纤维环，绞刀尽量多地切除椎间盘组织，达薄层终板，在相邻椎体的相对面修出出血骨面，先撑开椎间隙，填入取下的修整好的颗粒骨，再击入取好的自体髂骨块，捶击植骨块至椎体后缘内陷2～3 mm，不使骨块突入椎管。最后调整连杆加压，锁定螺母。同时将剪好的骨条植在椎板间，术后置管引流3天，卧床6～8周。
2 结果
本组患者随诊6～24个月，平均16个月。本组17例患者中，自体松质骨植骨融合率100%（17/17）；腰椎滑脱的复位情况：完全复位16例，滑脱复位率94.1%（16/17）。未完全复位1例，为Ⅱ度滑脱患者，主要原因是椎弓根钉位置不佳，把持力下降，使复位力量减弱而造成。术后椎间隙高度少许丢失，平均减少2.0 mm。JOA评分包括主观症状（0～9分）和客观体征（0～6分），无症状者15分，手术前及随访时进行二次评分，计算好转率。好转率（RIS）=［（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）］×100%。RIS＞75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，0～24%或JOA评分低于术前的为差。自觉症状含腰痛、下肢麻木及疼痛、步行能力3部分。体征含直腿抬高试验、感觉、肌力3部分。影像学评估显示所有患者均植骨融合，滑脱率、滑脱角、椎间隙高度及椎间孔高度与术前相比均明显改善，滑脱椎体基本复位且随访复位无丢失，椎弓根螺钉断裂1例，椎间隙高度维持较好，下腰椎生理弧度恢复正常。JOA评分：优5例，良11例，中1例，优良率为92.3%。
3 典型病例
患者，女，34岁，腰痛伴左下肢放射痛3年，加重6个月。术后3个月摄X线正位片示：4根椎弓根螺钉、连接棒位置良好，已骨融合；侧位片示：L5滑脱完全复位，椎间隙撑开，恢复正常生理曲度（见图1）。
3 讨论
腰椎滑脱是临床常见病，占腰痛病人总数的5%。绝大多数发生在L4、L5。可并发椎间盘突出、椎管狭窄，甚至出现足下垂等。近年来，腰椎滑脱治疗方法不断改进，归因于对滑脱病因、病理的深入认识，其中生物力学因素尤为重要，发病机制比较复杂［1］，其病理变化的共同特点是小关节增生、移行、关节囊黄韧带肥厚、钙化，导致椎管及神经根管狭窄。手术治疗的重点是尽可能复位固定、减压、植骨融合，而椎间融合技术是符合生理要求的，也是保持椎间稳定、避免内固定复位失效的根本。有报道显示，后路减压、前路植骨、前后路联合手术、原位固定植骨融合手术等，均因疗效不佳、并发症过高（30%左右）而未能广泛推广应用［2］。与其他手术方法相比，经椎弓根内固定器复位加椎板及椎间植骨融合技术具有痛苦小、手术一次完成、固定坚固、复位确实、融合可靠，患者可在术后早期下床活动，同时也能节省治疗费用等优点。本组结果显示，GSS复位效果良好，特别是其具有纵向撑开、杠杆复位、横向固定、抗旋转等特点，固定坚固可靠，可使椎管显著扩大，可早期活动进行功能锻炼，是治疗腰椎滑脱有效的装置之一。本组17例患者中，有1例发生螺钉断裂，为RF内固定器。分析其原因，我们认为有以下几方面因素：植骨融合不确定，骨量少、骨吸收；由于腰椎滑移向前，骨盆前倾，身体重心力向前移，而增加了椎弓根的距离，内固定器材料质量不佳，故易发生植骨不愈合或内植物折断。椎体滑脱造成脊椎明显不稳，特别在直立位，所承受的剪力较大，使椎体向前下方滑移，滑椎复位后这种倾向更大，椎弓根内固定系统只是滑脱脊椎复位的必要手段，对复位的滑椎只起暂时的稳定作用，故复位后仍有再滑脱的可能［3］，解决这一问题的可靠方法就是植骨融合。后路棘突间、椎板及侧后方横突间植骨等传统方法的单纯应用，长期随访的结果及生物力学试验均显示融合率较低，仅达60%左右，且假关节发生率高［4～7］。椎体间融合术具有可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，从而使神经根减压的作用。它具有椎体界面间稳定，椎间隙无塌陷，能增大和维持椎间隙和椎间孔高度的特点，可间接扩大神经根管和恢复脊柱生理曲度，利于植骨融合，患者可早期下床活动，进行功能锻炼。本组结果显示，采用经椎弓根内固定加椎间植骨融合技术治疗腰椎滑脱是一种较理想的治疗腰椎滑脱的手术方法。在腰椎融合应用中能取得较高的融合效率，它不仅能应用于一般退行性和峡性腰椎滑脱，而且操作方便、减压彻底、椎间融合率高、复位满意、效果良好，与加椎间融合器相比，患者节省了经费，是一种较好的手术方法。
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作者单位： 063300 河北唐山，唐山市丰南区医院骨二科
(编辑：江 枫)