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老年患者各脏器功能减退，尤其是合并心肺疾病患者，对麻醉的耐受力很差。近年我们成功应用骶管神经阻滞麻醉为1例100岁老年患者完成了人工股骨头置换术，麻醉效果满意，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，100岁，因“左下肢活动受限3天”收入院。患者于3天前因行走不慎摔伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。来我院行X线片检查示：左股骨颈骨折。该患者既往有严重腰外伤史，并有高血压、慢性支气管炎。因患者患有病窦综合征，3年前施行右房永久性起搏器植入术。查体：患者卧床于外科监护室病床，脊柱侧弯严重畸形，血压170/70 mmHg，起搏心率80次/min，呼吸较急促20次/min。双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音及痰鸣音。术前超声心动图示：二尖瓣及主动脉瓣关闭不全（轻度），心包少量积液，左心室顺应性降低，心电图示：ST-T改变。血气分析：pH 7.44,PaO2 70 mmHg，SaO2 94.5%,PCO2 38.3 mmHg。术前肌肉注射东莨菪碱0.2 mg，入手术室后监测心电图，面罩吸氧，开放外周静脉建立静脉通路。在局麻下施行右手桡动脉穿刺直接测血压，同时穿刺右颈内静脉置入中心静脉导管。将患者翻身俯卧，找到骶裂孔后消毒铺巾，用5 ml注射器所带针头经裂孔向头方向刺入，有突破感后回抽无液体吸出，先推入生理盐水5 ml，再推入0.75%利多卡因5 ml，观察5 min未见血压下降，即注入0.5%耐乐品10 ml，1%利多卡因10 ml。5 min后测试平面患者不能清楚表达，估计麻醉平面到胸10水平，10 min后摆体位未见痛苦表情。手术开始时静注哌替啶20 mg、异丙嗪10 mg。术中静脉持续注入多巴胺3~5 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.5~1 μg/(kg·min)。患者处于右侧卧位，持续面罩吸氧。术中患者一直安静，血压维持在140～150/70~80 mmHg，心率80次/min，呼吸16~18次/min，SpO2 99%~100%。在置入骨水泥时生命体征也无明显改变。麻醉效果满意，术中输入浓缩红细胞2 u，乳酸林格液300 ml，万汶300 ml，并调节体内血容量及维持电解质平衡。手术持续50 min顺利结束。术毕各生命指征稳定，送回外科监护室继续治疗。
2 讨论
在临床上股骨头置换术多采用硬膜外麻醉，若患者腰椎畸形或凝血机制异常，则应考虑选用全身麻醉，但该患者除高龄外，脊柱有严重畸形，又患有慢性支气管炎，手术前痰量多，肺部有啰音，故既不适合硬膜外麻醉，又不适宜全身麻醉，经讨论采用骶管内神经阻滞麻醉，手术即将开始时静脉注入镇痛药和镇静药辅助麻醉，收到了理想的麻醉效果。老年患者各脏器功能已衰退，如果合并其他疾病，对麻醉的耐受力将显著下降。本患者已满100周岁，呼吸功能和心脏功能都已降低，且合并病窦综合征、高血压、主动脉瓣和二尖瓣关闭不全。因此，对麻醉的耐受力显著下降，对该患者所给的局部麻醉药和静脉辅助药用量大大减少，仅为普通患者用量的1/3即达到了麻醉的目的。术中监测很重要，特别是有创性监测，本例患者除监测心电图、呼吸、经皮血氧饱和度外，还穿刺桡动脉直接测血压，以便能及时发现患者每一瞬间的变化，为临床治疗提供指标。对重症患者除注意麻醉效果外，还应重视术中的治疗，我们对该患者应用了多巴胺和硝酸甘油治疗，并调节血容量和维持电解质平衡。因此，平稳渡过了手术麻醉关。
作者单位： 100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科
(编辑：宋 青)