阑尾黏液性囊肿、囊腺瘤、囊腺癌及腹膜假黏液瘤的临床病理学诊断

    阑尾黏液性囊肿、囊腺瘤、囊腺癌及腹膜假黏液瘤的临床病理学诊断 (pdf)

     阑尾黏液性囊肿和黏液性肿瘤曾有多种命名，如阑尾胶状囊肿、阑尾潴留性囊肿、阑尾假黏液瘤及阑尾黏液囊肿等［1］。High等将其分为3型：（1）阑尾黏液性增生；（2）阑尾黏液性囊腺癌；（3）阑尾黏液性囊腺癌。Rosai将阑尾黏液性囊肿分为4型：（1）潴留性黏液囊肿；（2）黏液性囊腺瘤；（3）黏液性囊腺癌；（4）阑尾与卵巢黏液性囊腺瘤并存［2］。对于阑尾单纯性黏液细胞增生引起的黏液聚集，Fere1877年提出的黏液囊肿一词最为简洁地概括了其特点和性质，因而普遍为人们所接受。阑尾黏液性肿瘤虽然在临床上并不十分罕见，但其临床诊断常十分困难，甚至在快速冰冻切片检查时由于肿瘤黏液分泌旺盛，瘤细胞成分相对较少，也很难做出诊断，因此，如何提高对其临床病理学特点的认识，具有重要的意义。

   　 1  黏液囊肿（mucocele）

　　阑尾黏液囊肿系因阑尾近端管腔阻塞，阑尾远端管腔内黏液仍具有分泌功能，从而导致管腔内黏液聚集，进而囊性扩张所形成的一种潴留性囊肿。阑尾黏液囊肿较少见，文献上报道其占阑尾切除标本的0.2%~0.3%。笔者经检索可知，1994~2005年国内文献上共有119例阑尾黏液囊肿的报道，患者男67例，女52例，男女之比1.29∶1，患者发病年龄17~73岁，平均45~54岁。患者常以急性腹痛或右下腹痛为最主要临床表现，患者亦可无症状。由于患者的临床表现无特异性，所以在术前误诊率高达94.3%。阑尾黏液囊肿的常见并发症为急性阑尾炎、肠梗阻（包括肠套叠及肠扭转）及腹膜假黏液瘤等。

    1.1  大体形态  囊肿多呈椭圆形，直径2~8 cm，但多数囊肿体积较小，直径很少超过5 cm，文献上有报道阑尾黏液囊肿体积最大可达39 cm×15 cm。

    1.2  组织形态  显微镜下见阑尾黏液囊肿内衬黏液柱状上皮细胞，细胞浆丰富透明，细胞核位于基底中，阑尾管腔内含大片黏液物质。阑尾黏液囊肿根据黏液所处的部位不同可分为5型，即Ⅰ型（腺腔内型）、Ⅱ型（阑尾腔内型）、Ⅲ型（壁间型）、Ⅳ型（周围型）及Ⅴ型（并发症型）。阑尾黏液球状体病（myxoglobulosis）是阑尾黏液囊肿的一种变异，其占阑尾黏液囊肿的10%~20%。其特点为在阑尾腔内可见许多白色透明的珍珠样小球，其中心可有钙化。显微镜下见小球的中心为细胞碎片和含铁血黄素及嗜酸性颗粒样物质，外周为无细胞的层状黏液物质。

    1.3  预后  阑尾黏液囊肿虽属良性肿瘤的范畴，但因可继发种植性腹膜假黏液瘤，所以具有潜在的恶性倾向。手术是治疗阑尾黏液囊肿的唯一有效方法［3］。若囊肿较小、与周围组织无粘连，单纯切除阑尾即可；若囊肿累及盲肠壁，剥离困难，可行回盲部切除；若囊肿巨大并与回盲部及升结肠粘连或囊肿穿透结肠浆膜层不能排除恶性者可行根治性右半结肠切除术。

    2  黏液性囊腺瘤（mucinous cyst adenoma）

　阑尾黏液性囊腺瘤较少见，文献上报道其发生率约占阑尾手术切除标本的0.25%~0.5%，患者发病年龄11~90岁，发病高峰年龄61~70岁。笔者经检索可知，1994~2005年国内文献上共有18例阑尾黏液性囊腺瘤的报道，患者发病年龄28~76岁，平均57.1岁。18例中有男性及女性患者各9例，男女之比为1∶1。患者在临床上可无明显的症状或表现出类似于急性阑尾炎的症状，有时在患者的右下腹可触及肿块。

    2.1  大体形态  阑尾黏液性囊腺瘤好发于阑尾中段，巨检时见阑尾增粗，扩张呈囊状。在国内文献上报道的18例中，肿瘤最大径2~22 cm，半数的患者（9/18）肿瘤最大径5~12 cm，切面见肿瘤内充满大量胶冻样黏液，囊内黏液可侵入阑尾壁肌层，甚至穿透管壁，与周围组织发生粘连。肿瘤的继发性改变包括囊壁变薄、囊壁上有广泛的溃疡形成和钙化。

    2.2  组织形态  显微镜下见囊壁内衬黏液柱状上皮细胞，上皮细胞可见明显增生，并可呈乳头状突起，腺上皮细胞一般无明显的异型性，有时上皮细胞增生，并具有一定的异型性。囊壁结缔组织内可见大片黏液湖，有时尚可见多量炎症细胞反应。

    2.3  鉴别诊断  阑尾黏液性囊腺瘤主要应与阑尾黏液囊肿相鉴别。其鉴别诊断的要点为：阑尾黏液性囊腺瘤囊壁衬覆的上皮细胞增生较明显，常形成乳头状结构，增生的上皮细胞可有一定的异型性。而阑尾黏液囊肿囊壁衬覆的上皮细胞常为单层，增生不明显，很少形成乳头状结构，上皮细胞无明显的异型性。

    2.4  预后  阑尾黏液性囊腺瘤无论破裂与否，瘤细胞都可脱落至腹腔形成腹膜上种植。在腹膜、网膜和腹腔脏器的表面形成胶冻样肿物，但其只在腹膜表面种植，一般并不侵入脏器本身的实质内，不会发生淋巴道和血道转移。因此，目前在文献上大多数学者认为其为交界性或低度恶性的肿瘤。偶尔阑尾黏液性囊腺瘤可发生癌变，此时瘤细胞的异型性和多形性均较明显，肿瘤可呈浸润性生长并发生转移。对阑尾黏液性囊腺瘤的治疗原则为将病灶完整切除。对阑尾根部受累或与盲肠粘连的病例可切除部分盲肠。对肿瘤较大且有可能恶变者需行回盲部或右半结肠切除术。

    3  黏液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma）

　阑尾原发性黏液性囊腺癌较罕见，在国内外文献上报道均不多见。据报道，其仅占阑尾手术标本的0.02%。笔者经检索可知，1994~2005年国内文献上共有41例阑尾黏液性囊腺癌的报道。在41例中有6例与阑尾其他黏液性肿瘤或恶性肿瘤合并报道，在剩下的35例中，患者男18例，女17例，男女之比为1.06∶1，发病年龄35~67岁，平均49.3~52岁。患者在临床上主要表现为右下腹疼痛及腹部包块，有时可有恶心及呕吐等，与急、慢性阑尾炎或阑尾脓肿相似。由于患者的临床表现无特异性，因此，在术前诊断常很困难，极易误诊。阑尾黏液性囊腺癌的病因不明，有学者认为，因阑尾管腔阻塞可继发阑尾黏液囊肿，在此基础上可发生恶变，并形成黏液性囊腺癌。

    3.1  大体形态  巨检见阑尾增粗、管壁增厚，管腔内充满黏液。有时可见阑尾肿块，肿块最大直径3~6 cm，肿瘤好发于阑尾根部，并易浸润回盲部及结肠。切面见肿瘤可呈单房或多房性，囊内充满胶冻状黏液。

    3.2  组织形态  显微镜下见瘤细胞常形成明显的腺腔，并可有乳头状结构形成。腺上皮细胞有明显的异型性，腺腔内有多量黏液聚集。如腺腔破裂，黏液外溢则形成黏液湖，在黏液湖中漂浮着腺体碎片或腺癌细胞。

    3.3  鉴别诊断  阑尾黏液性囊腺癌主要应与阑尾黏液性囊腺瘤相鉴别。阑尾黏液性囊腺瘤常仅限于在腹膜表面种植生长，瘤细胞异型性不明显，稀疏地漂浮在黏液湖内。阑尾黏液性囊腺癌常向周围脏器实质内呈浸润性生长，在大片的黏液湖内可见有明显异型性的上皮细胞。阑尾黏液囊腺癌和卵巢黏液囊腺癌常可同时发生，有时也可一个肿瘤在另一个肿瘤被切除多年后才发现，两者究竟是各自独立发生，还是一个肿瘤继发于另一个肿瘤，始终存在着争议。目前大多数学者认为，在此种情况下阑尾原发性囊腺癌更多见［4］。

    3.4  预后  对于黏液性囊腺癌多数学者主张行右半结肠切除术以达到根治的目的。阑尾黏液性囊腺癌患者的预后较阑尾一般性腺癌患者的预后要好［5］。阑尾黏液性囊腺癌患者在右半结肠切除后的5年生存率为70%，10年生存率为65%，即使有腹膜假黏液瘤的患者5年生存率亦可达50%［6］。

    4  腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei）

　腹膜假黏液瘤系指黏液上皮细胞在腹膜增生，产生大量黏液，在腹腔内形成黏液状腹水，并在腹膜、肠系膜及大网膜等处形成黏液湖样结节性病变。由于其似乎是单纯性黏液物质聚集所形成，而并非真正的黏液上皮或真正的间质黏液组织所形成的肿块，故称为假黏液瘤。腹膜假黏液瘤的其他名称有胶状腹水症或黏液性腹水症（gelatinous or mucinous ascites）等。腹膜假黏液瘤多见于中年以上患者，国外统计资料表明，患者发病年龄17~79岁，平均53岁，男女之比为1.4∶1.3。国内文献报道患者临床表现的特点为：（1）发病年龄范围较宽，34~72岁，平均57岁［7］。（2）起病较缓，主要表现为进行性腹胀、腹部膨隆、腹部包块及恶心呕吐等。患者腹部移动性浊音阴性，腹腔穿刺抽不出腹水，改用粗针后仅抽出少量黄色胶冻样物质。（3）患者的一般情况较好，与大量腹水不相称。（4）一般无远处转移。（5）血中CEA升高。腹膜假黏液瘤的发生有以下几种可能：（1）来自阑尾黏液上皮增生性病变，其可能为炎症性黏液上皮增生形成的黏液囊肿，也可能为阑尾黏液腺瘤、黏液性腺癌或囊腺癌。（2）来自卵巢的黏液性囊腺瘤或囊腺癌。（3）来自结肠、胰腺或其他腹腔脏器的黏液腺癌，产生黏液的上皮成分浸润或转移至腹腔。（4）原发性腹膜假黏液瘤，其非常少见，可能起源于腹膜上皮。诊断原发性腹膜假黏液瘤需要慎重，必须首先排除其他部位存在原发性病变，必须仔细检查阑尾有无病变，有时尽管阑尾巨检貌似正常，但在显微镜下却可见黏液上皮的增生性病变。由此可见，决不可轻率地诊断腹膜原发性假黏液瘤。在临床上约1/3的腹膜假黏液瘤患者卵巢和阑尾同时存在着黏液性肿瘤，这些患者的卵巢肿瘤到底是原发性或是继发于阑尾，多年来一直存在着争论，但近年来应用免疫组化和分子遗传学方法的研究结果表明，患者卵巢肿瘤继发于阑尾的可能性大。卵巢黏液性肿瘤表达细胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7），而肠道上皮性肿瘤不表达CK7，因此，检测组织中CK7的表达可鉴别肿瘤是来源于阑尾或是卵巢。Ronnett等应用免疫组化方法的研究结果支持卵巢的病变来源于阑尾［8］。Szych等通过分析腹膜假黏液瘤患者的Kras突变以及染色体18q、17p、5q、6q等位基因的情况，亦支持腹膜假黏液瘤患者卵巢的病变来源于阑尾［9］。

    4.1  组织形态  显微镜下见腹膜假黏液瘤结节由不同分化程度的黏液柱状上皮及大量黏液所形成。黏液柱状上皮一般分化较好，在许多黏液泡内常无上皮细胞成分，大量黏液聚集形成无细胞性黏液湖或黏液瘤样团块。腹膜假黏液瘤根据上皮细胞分化程度可分为分化好的良性型、分化差的恶性型及中间型。恶性型细胞成分常较多，可形成明显的黏液腺癌或囊腺癌样结构。根据肿瘤是否有浸润，腹膜假黏液瘤又可分为浸润型和非浸润型。非浸润型黏液主要聚集于腹腔内，很少或不形成黏液结节，腹膜表面或黏液性腹水内只有少量分化良好的黏液柱状上皮细胞。浸润型除可形成黏液性腹水外，在腹膜、肠系膜、大网膜，甚至肠壁上都可形成大小不等的黏液结节，结节内易见分化程度高低不同的黏液上皮细胞，甚至可见明显的黏液腺癌的组织学图像。

    4.2  鉴别诊断  腹膜假黏液瘤主要应与腹腔原发性或转移性黏液腺癌相鉴别。后者以多结节状黏液腺癌为主要特点，无黏液性腹水形成，很少形成无细胞性黏液结节，预后较差，有别于腹膜假黏液瘤。

    4.3  预后  腹膜假黏液瘤属低度恶性的肿瘤，对其治疗方法主要是手术，术中应尽量清除肿瘤和黏液，必要时可重复手术。当阑尾基底部受累时，应切除盲肠和右半结肠。有学者认为，术后辅助化疗能延缓肿瘤复发，尤其是腹腔化疗能使肿瘤局限化并发生包裹。有报道术后腹腔内温热灌注化疗可取得较好的效果。放射治疗包括外照射和放射性同位素，如32P、198Au等对提高患者的生存状况也有益。腹膜假黏液瘤的预后与下列因素有关：（1）原发性病变的恶性程度。（2）上皮细胞的分化程度。（3）细胞成分的多少。（4）浸润型还是非浸润型。如原发病变为良性，腹膜病变以无细胞性黏液湖为主，黏液上皮细胞成分很少，细胞分化良好，结节为非浸润性，则患者的预后较好，存活期较长。反之则患者的预后较差。Esquival报道患者的5年生存率为81%，病死率为3%。Gogh［10］报道在56例患中76%的患者术后复发，50% 患者复发在2.5年之内，患者的中位生存期为5.9年，1年、2年、5年及10年的生存率分别为98%、86%、53%及32%。综上所述，笔者认为阑尾黏液性囊肿、囊腺瘤及囊腺癌是一组好发于阑尾，以大量黏液分泌为特征的肿瘤，三者组织起源相同，分化程度各异，病理学形态相近，生物学行为有别。三者共同的特点为均可在腹膜形成假黏液瘤。三者的不同点在于黏液囊肿分化程度较好，细胞无明显的异型性，仅具有潜在恶性；黏液性囊腺瘤分化程度中等，细胞有一定的异型，呈交界恶性；黏液性囊腺癌分化程度较低，细胞异型性较明显，呈低度恶性。由于手术是对三者最基本的甚至是唯一的有效治疗方法，因此，最重要的是在术中根据肿瘤的大小、发生部位及所累及的范围果断地及时处置，而不是仅在术后面对迟来的病理诊断报告想方设法去弥补缺憾。因此，对于阑尾黏液性肿瘤临床病理学特点的全面认识、对于肿瘤的及时处理和正确处置以及患者预后的改善都具有重要的意义。

    ［参考文献］

    1  王尚透，叶再元，吴钟玖.阑尾粘液囊肿和黏液性肿瘤.综合临床医学，1994，10（4）：193-194.

    2  徐光炜，刘宝珠，刘燕平，等.阑尾黏液性囊腺瘤癌变2例.中华肿瘤杂志，1995，17（1）：8.

    3  杨学伟，杨维良，姜学海，等.阑尾粘液囊肿28例临床分析.中国普通外科杂志，1994，3（6）：326.

    4  窦艳，梁浩，刘庆森.阑尾粘液囊腺癌25例临床分析.中国实验诊断学，2004，8（3）：250-251.

    5  Stanley R,Hamilton,Lauri A.Aaltonen,World Health Organization Clasification of Tumor:Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System.IARC Rress Lyon,2000,47-48,105-119.

    6  王峰，房新玲.原发性阑尾恶性肿瘤30例诊治分析.中国基层医药，2003，10（8）：734-735.

    7  宋京海，黄美雄，韦军民.阑尾源性腹膜假粘液瘤20例.中国现代普通外科进展，2002，5（4）：253-254.

    8  Rennett BM,Shmookler BM,Diener West M,et al.Immunohistochemical evidence supporting the appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in women.Int J Gynecol Pathol,1997,16(1):1-9.

    9  Szych C,Staebler A,Connolly DC,et al.Molecular genetic evidence supporting the clonality and appendiceal origin of Pseudomyxoma peritonei in women.Am J Pathol,1999,154(6):1848-1855.

    10  Gough DB,Donohue JH,Schutt AJ,et al.Pseudomyxoma peritonei.Lang-term patient survival with an aggressive regional approach.Ann Surg,1994,219:112-119.

     作者单位： 1 223800 江苏宿迁，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院病理科

    2 210008 江苏南京，南京大学医学院附属鼓楼医院病理科（△通讯作者）

　 (编辑：夏  琳)