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［摘要］ 目的 探讨采用改良植骨(骨折处髓内外移植骨，移植骨膜)预防治疗骨不愈合或延迟愈合的效果。方法 将改良植骨67例与同类骨折常规植骨82例治疗效果进行对比分析。结果 1个月后，骨折线消失，除1例肝功能不全，3例糖尿病患者骨不愈合外，其余均达到提前或预防骨不愈合的目的。结论 改良植骨(髓内外植骨及植骨膜)有明显预防骨不愈合的疗效，可缩短骨折愈合时间,临床可广泛应用。
［关键词］ 骨,髓内外植骨；植骨膜；骨不愈合；延迟愈合
骨折不愈合或延迟愈合是骨折最常见也是最严重的并发症，临床处理起来比较棘手，治疗和预防的方法除了完善手术固定技术外，多采用植骨术，笔者用髂骨，髓内外植骨，植骨膜这一改良植骨方法，预防和治疗骨不愈合、延迟愈合67例，与传统植骨方法进行对比效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 将有风险骨折（管状骨、粉碎性、高龄、延迟愈合）的患者采用两种植骨方法用来观察预防和治疗骨不愈合的疗效，全组149例，男96例，女53例，年龄14～69岁，平均41.5岁。其中胫骨63例，肱骨28例，股骨58例；横断斜形较规则骨折53例，粉碎性骨折97例，开放性骨折36例均延期至2周创口愈合，术前糖尿病肝功能不全者7例，并有21例已经手术而仍骨不愈合，根据骨折风险平均分为两组进行不同植骨来预防骨不愈合，改良法（改良组）与常规法（常规组）前提是可靠内固定（钢板、髓内钉、外固定架）。见表1。
1.2 手术方法 笔者行改良植骨67例，股骨、胫骨、肱骨骨折有骨不愈合风险的骨折中，尤其是陈旧性骨折和骨不愈合的骨折采取同体髂骨髓内外移植改良术，取得良好疗效，其中包括股骨4例，胫骨7例骨不愈合者。具体操作技术：切开显露骨折端，常规取髂骨并刮出髂骨内松质骨植入骨折处髓腔内，髓内松质骨植入前勿冲洗，因为含有大量骨祖原始细胞及骨形态生成蛋白，再将骨折处可靠内固定（钢板固定首选），另将植骨块与骨膜剪成条状，不要将髂骨骨膜剔除，因为骨膜也有成骨作用，松质向内，皮质骨骨膜向外环形包绕于骨折端，并用可吸收线环扎固定后缝合骨膜。骨不愈合者清除骨折处坏死骨痂及硬化骨，开通髓腔、髓内植松质骨，完善固定，用髂骨修复骨缺损处，也可根据死骨多少再加开槽植骨，或开孔植骨。
1.3 结果
1.3.1 治疗结果 跟踪检查术后4～5周拍片，骨折处不同程度骨痂生成，术后9～12周骨痂大量包绕骨折处，髓腔通畅，骨折线模糊，负重训练1个月后，骨折线消失，除了1例肝功能不全，3例糖尿病患者骨不愈合外，其余均达到提前或预防骨不愈合的目的。
1.3.2 随访 对两组手术跟踪回访，资料进行χ2检验法统计对比，改良植骨较常规植骨可良好地预防骨不愈合，见表2。 表1 149例患者一般资料 （略）表2 术后跟踪回访资料分析 （略） 注：经χ2检验骨不愈合、延迟愈合，χ2=3.46，P＜0.05
2 讨论
理论基础：骨不愈合是指骨折在预期内（一般指8个月），骨折端未能达到骨性连接，延迟愈合指4个月未能达到骨性连接，这统称为骨折风险［1］。骨折风险统计：胫骨45%不愈合率，股骨为16%，肱骨为9%这可反映出管状骨骨折风险普遍偏高，综合骨折风险因素有：（1）感染；（2）治疗不当；（3）血运障碍；（4）生物学因素［2］。努力消除前三个因素外，术中植骨是影响生物学因素的可靠方法，因为骨折修复过程包含：（1）骨折部位骨祖细胞筹集；（2）调控诱骨；（3）骨传导这三个过程，任何一个环节缺陷，就有可能出现骨不愈合或延迟愈合［3］。骨折不愈合的骨折两端，除上面提到的血供和骨折端的稳定及激发成骨的能力外，也需要材料来架桥，通常是采用植骨和植入其他诱导成骨的物质，植骨是治疗骨折不愈合的重要方面。植骨建桥的材料可以有很多种选择，各具有优缺点，通常自体骨植骨效果可靠，与受骨融合速度快，常被用作衡量其他骨移植效果的标准。在自体骨移植中，皮质骨的成活要比松质骨迟得多。在人体中植骨后骨愈合的过程为“爬行替代”现象，并认为移植骨与受骨的融合完全取决于移植骨的血管再生情况。移植骨上的细胞是否成活，决定于它是否能直接吸收到它所需要的营养，松质骨为开放结构，可使骨细胞直接与体液相接触而得到营养，而皮质骨则不然，血管只能通过骨皮质中的管道才能长入。新鲜自体骨移植物浅表的成骨细胞，在移植早期依靠组织营养而存活并产生新骨。据Gray和Elves的研究表明自体骨移植成骨作用60%以上来自骨髓和骨内膜，30%来自骨膜，10%来自骨基质对局部组织的诱导。骨髓中含有定向成骨祖细胞和诱导成骨祖细胞，移植可获得早期成骨能力［4］。另外，骨诱导是通过植入诱导物的作用，使血管周围间充质细胞分化成软骨细胞，骨细胞形成软骨组织，经软骨形成新骨完成修复。总之，新骨形成需要三个条件：（1）有可以成骨的细胞；（2）足够的营养供给；（3）具有诱导成骨的物质。而且目前认为自体骨移植是加快骨折修复的最佳方法，因为髂骨具备了骨再生所需三个基本要求：骨生成细胞，骨诱导及骨形态发生蛋白，骨传导。松质骨具有良好的骨传导性，其多孔三维结构有利于受体部位纤维血管组织的快速长入，在松质骨基质中含有多种生长因子，特别是骨形态生成蛋白可诱导间充质细胞生长成为骨祖细胞，松质骨带有活的骨外膜和成骨细胞可直接形成新骨，植入后受体部位组织侵入松质骨内，在其骨小梁表面形成新骨，并与周围骨组织形成一整体，最后松质受应力改建较快，并完全融入受体骨组织中［1］，与此同时，髓内也发生同一活动，但较髓外慢。由上可看出改良植骨可有效减低骨不愈合的风险，并且加速骨折愈合，因为移植骨自身结构决定了骨替代过程的速度，移植骨的结构内骨小梁越多被活骨所替代的过程就越快，肉芽组织侵入，哈佛管扩大，破骨细胞与成骨细胞增殖越快［2］。髂骨骨髓及松质骨植入髓腔诱导骨髓内成骨，且植入活骨祖细胞，使髓内成骨加速。髓内植骨也是一个很好的尝试［5］。临床已有报道骨髓细胞移植有诱导成骨作用［6］，而且上海医院已经开展微创植骨术，效果很好。另外，整齐的松质骨及骨膜包扎骨折段髂骨膜有效弥补了手术创伤对骨膜的损伤，这样骨内成骨不因手术创伤而受影响。髓内骨痂，骨膜下骨痂同时生成加快，骨折修复时间自然缩短，能早期负重锻炼可提前骨性愈合［7，8］。总之将传统的植骨方法加以简单的改良会有明显预防骨不愈合的效果。
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8 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1988，1846.
作者单位： 733000 甘肃武威，武威市凉州区第三医院外二科
(编辑：江 枫)