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［摘要］ 目的 总结和分析我院在医源性十二指肠损伤诊治方面的经验。方法 收集我科自1995～2005年诊治的11例医源性十二指肠病例资料，根据住院病史统计其临床症状、体征和诊治方法。结果 11例患者中，术中发现的7例均治愈，术后发现的4例中，2例痊愈，2例死亡，其中1例三次手术后全身多器官衰竭而死亡。结论 术中及时的发现和正确的处理、充分地减压和足够地引流是医源性十二指肠损伤诊治的关键。
［关键词］ 医源性；十二指肠损伤
十二指肠是全腹腔消化道脏器的中心。由于其所处的特殊解剖位置及同周围脏器的密切关系，大部分消化道手术，皆有误伤十二指肠的可能性，且在临床上要做到及时发现和正确处理，存在一定的难度和复杂性。现总结分析我院普外科1995～2005年收治的医源性十二指肠损伤病例，探讨其诊治及其发展，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1995年9月～2005年9月来我院诊治的11例患者，其中男4例，女7例，年龄24～67岁，平均44.6岁。
1.2 方法 原手术包括：单纯经腹胆囊切除术3例，腹腔镜下胆囊切除术1例，胆总管探查术5例，右半结肠切除术1例，远端胃大部切除1例；损伤原因包括：由于十二指肠与周围粘连严重而损伤4例，电刀误伤2例，胆总管探查时用力过猛5例。术中及时发现7例，即时处理包括全部双层法修补、放置胃管于十二指肠内、做好十二指肠周围引流，5例放置T管引流，1例经胆总管切口再放置输液吸管1根至乳头进入十二指肠损伤处入空肠，术后行胆汁回输，5例放置鼻饲管入上段空肠；术后发现4例，其中2例行保守治疗，充分引流冲洗；共3例行二次手术，包括重新缝合置管2例，行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术1例，腹腔脓肿清创术1例，其中1例前后共行3次手术。
2 结果
本组术中发现的7例，其中5例一期治愈，2例出现十二指肠瘘，1例经保守治疗后痊愈，1例经二次手术后治愈。术后发现的4例中，1例保守治疗的病例痊愈出院，1例二次手术后痊愈，1例并发严重感染因经济费用不能承担自动出院后死亡，1例 二次手术后并发严重腹腔感染，三次手术后全身多脏器衰竭而死亡。
3 讨论
十二指肠的术中损伤大都出现在胆囊、胆道手术、胃大部切除术及结肠切除术中，在其他临近部位例如右肾、胰腺的手术中也可发生。主要的损伤原因是炎症、肿瘤或既往手术史使十二指肠局部的解剖层次不清，或是由于手术者的解剖概念不强、手术过猛过激而造成的误伤［1］，而随着微创手术的不断普及，腔镜下的误伤也有报道［2］，其死亡率约在10%～40%［3］。而降低其死亡率的关键在于早期发现并诊断十二指肠损伤和及时合理的处理［4］。术中十二指肠损伤的征象包括，十二指肠侧腹膜染有胆汁或其浆膜下呈玻璃样水肿，有黄褐色积液，胆道手术中造影发现胆道及十二指肠以外有片状不规则密度增高阴影，经T管注水发现十二指肠周围水肿，且范围逐渐扩大和蔓延；术后需考虑存在十二指肠瘘可能的临床表现包括，术后持续腹痛，腹膜炎体征，腹腔穿刺或腹腔引流管呈胆汁颜色，而如未及时发现，常因胆汁、胰液、十二指肠液同时漏出，互相混合成腐蚀性极强的消化液，可使腹膜后组织大片坏死出血，脓肿形成，而脓肿有极强的穿透性，有的可向下侵及右髂窝、右阴囊及右大腿，向左可沿胰后方扩散到胰体尾，患者可表现为腹痛涉及胸肩及背部，右腰肾区疼痛肿胀，或右大腿放射性疼痛，睾丸疼痛或肛门指检捻发感。此类情况下极易造成全身性中毒，加之常造成十二指肠梗阻，患者营养障碍，故病死率极高。口服造影剂后行腹部X线平片往往可以有效地诊断十二指肠瘘，B超和CT有助于判断局部积液和脓肿的形成情况［1，5］。术中发现的十二指肠误伤，主要的处理原则包括修补、减压和引流。术中十二指肠裂伤的伤口新鲜，因此绝大部分的十二指肠损伤，在保证不影响管腔直径的基础上均可行简单的缝合修补，再以大网膜覆盖。而当遇到较大的创口，修补存在较大张力时，亦需采取充分的减压，包括外减压和内减压。外减压包括沿十二指肠侧缘做Kocher切口打开腹膜，完全游离十二指肠与胰头部，仔细检查十二指肠及其周围情况；内减压包括将胃管放入十二指肠内保证充分引流，留置T管，而当十二指肠损伤累及壶腹部或合并胆总管下端损伤较为严重时，常因局部解剖结构复杂，反复盲目修复，可造成进一步损伤，故有报道建议在留置T管的同时，通过胆总管再留置细硅胶管或导尿管于十二指肠，进一步支撑引流，降低胆道和十二指肠压力，既有利于裂口愈合，防止术后狭窄，又可做术后回输胆汁用［5，6］。在本组病例中，仅有1例采用T管和细输液皮条双引流法，主要是因为该法操作起来难度较大，不易推广，而术中及时放置鼻饲营养管是保证术后早期肠内营养支持的经验。同时，做好十二指肠周围，包括腹腔内和腹膜后的充分引流亦十分关键，一般建议放置双套管，术后7天以上若局部炎性包裹后可行间断冲洗，促进十二指肠瘘的愈合。术中未发现的十二指肠损伤，一旦术后并发了肠瘘，只要先前的引流措施能够充分，满足其营养支持、控制感染结合抑酸抑酶的治疗，预后还是相当乐观的［7］。当保守治疗或先前的术中处理失败，无法充分引流，局部炎症加剧，脓肿形成，致使全身中毒症状加重时，早期的手术介入是相当必要的，应根据损伤部位、程度、范围和全身情况等综合因素决定合理的手术方式［8］。十二指肠损伤小，组织水肿轻微，患者一般情况尚好，可行单纯裂口修补术；若裂口稍大、组织水肿严重，应考虑十二指肠造瘘，或选择十二指肠裂口与空肠Roux-en-Y吻合术，Cogbill改良十二指肠憩室化手术，或Cogbill改良憩室化再简化手术［9，10］。但此类手术复杂性高，且患者一般情况变差，总体预后不良。总之，医源性十二指肠误伤的诊治关键在于术中及时的发现和正确的处理、充分的减压和足够的引流，同时也应该提高医风医德，术中应仔细操作、谨慎处理，减少医源性损伤的发生。
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作者单位： 200050 上海，上海电力医院外科
(编辑：陈 沁)