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目前，国内多数基层医院治疗股骨粗隆间骨折，除卧床牵引外，大多仍采用三支斯氏针、鹅头钉或滑动钉板内固定方法。尤其对粉碎移位的骨折，术者常感到骨折拼接困难，内固定难以实施，术后内固定物对旋转控制不够，早期活动常发生再移位、滑钉等现象。笔者从2000年9月～2005年10月，选取58例采用Richards钉内固定治疗股骨粗隆间骨折，取得了良好效果，总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年9月～2005年10月，笔者采用Richards钉治疗股骨粗隆间骨折58例，其中男36例，女22例，平均年龄62岁。按Jenson骨折分型［1］：Ⅰ型25例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例，Ⅴ型6例。均在C型臂X线透视下切开复位，行Richards钉内固定术。
1.2 手术器械
1.2.1 内固定器械 粗螺钉；套筒钢板；尾加压螺钉；钢板螺钉。
1.2.2 配套安装器械 定向定位器；导针；三联扩孔器及配套电钻；粗螺钉丝攻；粗螺钉旋入器；钢板打入器；尾加压螺钉旋入器。
1.3 操作方法 麻醉成功后，患者取平卧位，双下肢置于牵引架上，用C臂机透视，调整牵引方向直到观察到右股骨粗隆间骨折复位良好（正侧位），常规消毒皮肤、铺巾，取右股骨大粗隆下皮肤外侧切口，长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，钝性剥离股外侧肌，显露大粗隆下骨质。在大粗隆下2 cm处，套上定向定位器，沿135°方向旋入一导针，在X线电透下调整旋入方向，注意维持颈干角与前倾角，经C臂机透视证实位置满意后，用三联扩孔器（空心钻头）套入导针扩开骨性通道，再进行攻丝、测长，拧入一适宜的松质骨加压螺钉，把套筒钢板套入加压螺钉上，并用打入器敲入，然后分别拧入合适的螺钉，最后拧入尾加压螺钉。检查无误后，双氧水、生理盐水反复冲洗，依次缝合。
1.4 术后处理 术后常规垫高患肢，穿防旋鞋。
1周后开始屈膝屈髋锻炼，术后2周可鼓励患者扶拐不负重站立，室内移动，根据骨折类型，手术复位修复的质量和X线随诊结果，以及患者合作情况，来决定开始负重的时间，一般4周开始练习负重行走。
1.5 结果 58例患者手术顺利，术后复查X线片示骨折复位固定良好，术后1周开始屈膝屈髋活动。42例术后2周能下地不负重站立，约4周后开始练习负重行走。1例术后感染，1例术后发生再移位，该患者畸形愈合。
2 讨论
股骨粗隆间骨折是常见病、多发病，发病年龄偏高，而且多数老年患者常伴有呼吸道、心血管和糖尿病等多种慢性病，骨折后往往由于长期卧床会产生并发症，伤后死亡率高。据统计［1］，卧床保守治疗的近期死亡率高达34.65%，而手术者仅占17.5%。本组病例中，1例因出院后扶拐行走滑倒再骨折，拒绝再次治疗，不久死于坠积性肺炎。笔者认为此病的手术治疗应引起足够的重视。本手术方法国外1955年已开始应用于临床（Schmplik）,国内也已使用10多年，是目前治疗股骨粗隆间骨折效果良好而且较为成熟的治疗方法。王福权［2］等报道用Richards钉治疗老年股骨粗隆间骨折106例获得了满意的疗效，他们认为该钉是目前治疗粗隆间骨折最好的内固定物。范卫明［3］等指出Richards钉最大的优点是不但具有静力性加压作用而且具有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉能起到加压及牢固的内固定作用。对于高龄手术耐受问题，周秉文［1］认为，随着近年对麻醉监护及手术室条件的改善，手术本身创伤不大。笔者的感受是：（1）在连硬麻或腰麻下，利用手术台边牵引架牵引，电透下观察调整，使骨折部复位较快速且满意，这与在自然牵引下，骨折部周围肌肉的调整牵引及骨膜的直接维系作用有一定关系。（2）在台边牵引架维持良好对位下，消毒铺巾后，从切开到关闭多数病例能在90 min内完成，而且病人始终处于平卧位，对呼吸、循环影响较小。（3）术区位置较浅在，切开皮肤皮下和髂胫束后，剖开股外侧肌即可直达，刺激量不算太大，出血量一般也不多。手术操作时，导针应严格调整到适当位置，针身位于股骨颈中央，针尖到达股骨头的冠缘下约1 cm处，必须被电透正侧位下所证实，并切实维持颈干角与前倾角。导针位置满意后，扩孔、丝攻、Richards钉旋入与套筒钢板的敲入，均应一气呵成，避免有重复动作，以保证确切的加压、固定牢固的作用。临床中股骨大粗隆上端粉碎者多见，可使用配有“钢板护板”的Richards钉，以利用护板上段的“可变形区”拗弯后小螺丝钉固定上端。对于Ⅲ型和Ⅴ型大粗隆成碎片而无后外侧支持者，本法在实施时往往需要配合钢丝环扎，增加了操作难度，而且难以达到加压牢固的固定，术后要先进行肌肉原位收缩活动，适当推迟关节活动的时间。
［参考文献］
1 毛宾尧.髋关节外科学.北京：人民文学出版社,1998，8，219，221.
2 王福权，路奎元，张华俦，等.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析.骨与关节杂志,1995，10，12.
3 范卫民,陶松年,王道新.四种股骨转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价.中华骨科杂志,1996，4，229.
作者单位： 363500 福建诏安，诏安县医院骨科
(编辑：宋 青)