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1 病历摘要
患者，男，19岁，以腹部刀刺伤1 h入院。入院时血压为0，脉搏触不清，心音遥远，心率测不清，眼睑苍白，四肢厥冷，神志模糊，呼吸弱，能唤醒，右侧腹部见一约2 cm裂口，可见少许网膜外露；入院后患者呕血2次，约1000 ml，色鲜红，即刻给予扩容、抗休克处理，输红细胞悬液1200 ml，血压回升至80/40 mmHg。急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内少许血性液，肠腔内大量淤血，肠壁呈蓝色，右侧肝结肠韧带下方大量淤血，右侧胃网膜血管破裂出血，结扎。肝、胃前壁无异常，切开胃结肠韧带，胃后壁及结肠未见异常，于十二指肠降部内侧见一约1 cm破口，破口周围有大量鲜红色血液流出，缝合十二指肠破口后，局部仍有中量鲜血溢出；继续探查，找不到明确出血点，但也未见胆汁样液流出；因血源有限、血压不稳、病情危重，于破口上方用2卷大绷带反折填塞压迫止血，并将绷带头留置腹壁外，并于胃前壁戳孔置入双腔尿管于切口引出，引出大量血性物；冲洗腹腔，术毕。术中输血2000 ml，于术后第3天渐拔出压迫绷带，术后第5天全部拔出，术后输血800 ml，第10天拔出胃造瘘管，切口一期愈合，出院。
2 讨论
（1）十二指肠位置较深，受伤的机会少，仅占腹部外伤的3.7%～5%，但由于周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤处理上常较其他脏器的损伤困难。（2）十二指肠毗邻多为重要脏器及重要血管，战时十二指肠伤常为非单一的损伤，十二指肠损伤多发生于第二、三段，位置深居于腹膜后，剖腹探查时若不注意易被忽略而遗漏，漏诊率可高达27%，因此腹膜后有积气、胆汁淤积以及胰头部、十二指肠、肠系膜根部等处有血肿，可能为腹膜后十二指肠破裂迹象，应进行详细的探查。（3）探查时应尽力找到出血点并予以控制，无法控制时可用纱布条填塞，静脉出血可因此停止。为了挽救生命，尽快控制创口出血，纱布填塞法仍有一定价值。（4）填塞的纱布周围放置引流管，以便及时将创面周围的渗出物排出，观察有无活动性出血。（5）治疗十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术，如：经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近远侧十二指肠减压，以保证十二指肠创伤的愈合，减少术后并发症的发病率和死亡率。（6）该例手术在病情危重、血源困难情况下实施，经探查由于出血量大、客观上不允许延长探查时间、基本肯定没有胆道损伤的情况下，采取绷带卷填塞止血。在麻醉中多次插胃管失败下行胃造瘘减压，对濒临生命危急的情况下经医学原则分析，上述非常规措施方可应用。既能挽救生命，又能使病情暂时稳定，争取二次救治机会。
作者单位： 831400 新疆米泉，米泉康复医院
（编辑：丁剑辉）