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1 病历摘要
患者，男，59岁，因呕吐，腹痛伴无尿4天入院。患者每日频繁呕吐为20～40次/d，呕吐物初为胃内容物，后为黄绿色胆汁样物，并阵发性上腹部绞痛，每日尿量约100 ml，无发热，无黄疸，发病始排黄色稀便1次，之后停止排便，偶有肛门排气。有“Ⅱ型糖尿病史”5年，否认有“胆结石病史”，否认有“溃疡病史”。
体检：体温36.8 ℃，脉搏82次/min，呼吸24次/min，血压120/76 mmHg。心肺(-)，腹部饱满，未见肠型及蠕动波，无明显腹肌紧张，Murphy征(-)，全腹压痛明显，反跳痛可疑，未触及包块，肠鸣音弱(1次/2min)，未闻及气过水声。化验：血白细胞10.8×109/L，中性粒细胞0.91，总胆红素40.5 μmol/l。直接胆红素19.5 μmol/L。Na+ 129 mmol/L，Cl+ 84 mmol/L，血糖20.6 mmol/L，尿糖（+++），酮体(++)，血淀粉酶34 u/L，BUN 9.18 mmol/L，Cr 67 μmol/L。腹部X线平片示小肠梗阻，盆腔内见一3 cm大小卵圆形异物影。CT显示小肠中下段机械性肠梗阻（肠管内异物）。B超显示腹腔肠管扩张、积液，胆囊、胆总管显示不清，肝、胰、脾未见异常，少量腹水。诊断：小肠异物；小肠机械性梗阻；重度脱水、电解质紊乱；2型糖尿病。经禁食、胃肠减压、灌肠，纠正水、电解质平衡紊乱、控制血糖至正常，抗感染及肠外营养等保守治疗1周效不佳，行剖腹探查，小肠内异物取出术。术中从距回盲部约30 cm处回肠取出1枚7 cm× 3 cm× 3 cm褐色结石，梗阻部近端小肠明显扩张，腹腔内约中等量淡黄色渗出液。生理盐水冲洗腹腔后，切口一期缝合。术后行上消化道钡餐检查证实有胆囊、十二指肠瘘。该病例最后诊断为胆石性小肠梗阻。待病人康复，糖尿病控制稳定后再行胆囊切除、内瘘修补术。术后治疗1个月患者病愈出院。
2 讨论
胆石性肠梗阻少见，其可能是由于胆结石引起胆囊或胆总管内压力逐渐增加，从而使胆囊（管）壁变薄而出现部分消蚀形成胆肠内瘘，之后可能为结石在肠道内连续向远端移动所致。肠道内的结石形态可随肠内容物的沉积逐渐增大。当结石嵌顿于肠道某一狭窄部位如回肠末段才出现完全性肠梗阻表现，引起腹痛、呕吐、腹胀等，若不及时处理，病情可进一步发展为脱水、电解质紊乱、休克。此类病由Bartholin［2］于1654 年首先报告，临床上少见，胆石症患者中并发本病者约占0.3%～0.5%［1］，随着胆囊结石发病率升高，加之人口老龄化，该病已不罕见。Deitz和Van Hillo报道胆石性肠梗阻占机械性小肠梗阻的1%～4%［4，5］。胆石性肠梗阻多见于老年女性病人，其原因可能与老年女性胆囊结石明显高于老年男性有关，好发年龄在60～80岁，早期症状不明显且多变，常给诊断带来困难。尤其像本病例既无胆石症病史，又无典型胆绞痛发作症状，故更需要借助特殊检查手段及细心地观察病人、仔细地分析病情，才能作出正确的诊断、治疗。胆石性肠梗阻的临床表现类似于机械性肠梗阻。其诊断主要依据影像学检查。X线腹部平片是最重要的诊断手段，典型表现为［1～2］：(1)小肠梗阻征象；(2)胆道积气；(3)胆道外有结石阴影；(4)胆囊结石部位的变迁。除了腹部X线平片外，胃肠钡餐有助于发现胆肠内瘘口或扩张的Oddi括约肌开口；纤维十二指肠镜或结肠镜也可发现胆肠内瘘口或嵌顿结石；腹部B超和腹部CT对肠道内异位结石的诊断也有一定帮助。本例提示：X线腹部平片和腹部CT对诊断有重要价值。胆石性肠梗阻主要与下列肠腔异物鉴别：蛔虫、毛发、金属、毒品等引起的梗阻。治疗一般采用3 种方法:(1) 症状较轻，可保守解痉抗炎治疗，待结石自然排出（一般结石直径＜2.5 cm可自然排出）［3～5］；(2) 症状明显，但全身情况较差，可做肠管切开取石，二期做彻底手术［3］; (3) 全身情况允许，可在取石同时行胆囊切除、内瘘修补术。本病例采用第二种方法取得满意疗效。
［参考文献］
1 石美鑫.实用外科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2002，820.
2 Daridc，Subiston Jr.克氏外科学，第15版.北京:人民卫生出版社，2000，983-985.
3 Clavien PA，Ichon JR，Burgan S，et al.Gallstone ileus.Br J Surg，1990，77(7):737.
4 Deitz DM，Standage BA，Pinson CW，et al.Improving the outcome in gallstone ileus.Am J Surg，1986，151(5):572.
5 Van Hillo M，Van der Vliet JA，Wigger ST，et al.Gallstone obstruction of the intestine：an analysis of ten patients and a review of the literature.Surgery，1987，101(3):273.
作者单位： 650011 云南昆明，云南省第三人民医院
(编辑：陈 沁)