同侧桡动脉逆行旋转皮瓣在颞部皮肤缺损修复中的应用

     ［摘要］  目的  探讨同侧桡动脉逆行旋转皮瓣在颞部皮肤缺损修复中的应用效果。方法  以桡动脉走行为皮瓣转轴点，切取桡动脉逆行旋转皮瓣修复颞部皮肤缺损创面。结果  临床已用9例。皮瓣全部成活，外形较好。结论  该术式结合了桡动脉营养皮瓣，解剖恒定，有皮质好、皮下脂肪少、弹性好的优点，扩大了皮瓣切取面积与修复的范围，皮瓣切取方便，血供可靠，是修复颞部皮肤组织缺损的一种可取的方法。

    ［关键词］  桡动脉皮瓣；颞部缺损；修复

     桡动脉皮瓣已在临床广泛应用，笔者自2004年以来，利用同侧桡动脉逆行旋转皮瓣修复颞部皮肤缺损9例，效果满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组9例，男7例，女2例；年龄35～60岁。受伤原因：均为车祸伤，急诊清创好，一期行皮瓣修复术，皮瓣切取面积为4.5 cm×6.5 cm～7.5 cm×9 cm。

    1.2  手术方法

    1.2.1  皮瓣设计  术前用超声多普勒探测血管情况，以排除血管变异和病变，标记好血管走行，并以此血管为轴标记好切取皮瓣的范围。

    1.2.2  手术步骤  在全麻下清除伤口周围污染与坏死组织，使其接近其手术创面，取同侧前臂桡动脉逆行旋转皮瓣修复颞部创面，以桡动脉远端为蒂，皮瓣旋转点位于腕横纹近端的2～3 cm处。皮瓣设计轴线的桡动脉走行根据其颞部创面大小和形状在前臂设计的大于创面10%的皮瓣，用龙胆紫标好皮瓣切口，沿皮瓣切口设计线，切开皮肤和皮下组织，切开前臂掌侧的深筋膜，在皮瓣内侧和外侧深筋膜深层与肌膜之间锐性解剖掀起皮瓣，内侧至桡侧腕屈肌，外侧至肱桡肌肌腱后，小心解剖，不损伤桡动脉发出的细小皮支，解剖分离出桡动脉掩盖部。在皮瓣的远近端显露出头静脉，切断其桡动脉和头静脉近端，在桡动脉的深面，由近侧向远侧解剖掀起皮瓣，松止血带，观察皮瓣血运，见皮瓣血运良好后，在同侧大腿部切取中厚皮片，移植于前臂供皮区，缝合后“荷包”加压包扎，皮瓣于颞部创面皮肤边缘缝合。

    1.3  术后处理  术后按显微外科常规治疗，上肢及头部制动位，植皮打包区1周后拆线，3周后行断蒂术。

    2  结果

    本组9例皮瓣全部成活，受区皮瓣血运、弹性、质地外观均佳，供区部分外观受影响，且留有少许瘢痕。

    3  典型病例

    患者，男，60岁。左颞部耳部车祸伤8 h入院。体格检查：一般情况尚好，左侧面部靠近颞部有约7.5 cm×9 cm的不规则皮肤缺损伴有骨外露。左耳缺失，伴有活动性出血，伤口呈中度污染。诊断：（1）左颞部皮肤缺损伴骨外露。（2）左耳缺失。

    4  讨论

    本术式注意事项和成功的关键：（1）桡动脉前臂属动脉干网状皮瓣，动脉干于皮肤之间发出皮支较为纤细，解剖时应保护好血管和皮肤的联系。（2）解剖皮瓣血管时，应携带前臂掌侧深筋膜和肌膜，保护桡动脉周围和皮肤之间有较多组织相连，并将深筋膜和皮下组织缝合固定，减少血管和皮肤之间因牵拉造成的分离。（3）解剖和显露桡动脉时应在前臂的远端进行，血管表浅，解剖容易。

    本术式优缺点：（1）皮质好，皮下脂肪少，弹性好。（2）血管表浅，解剖恒定，外径较粗，蒂较长。（3）皮瓣面积大，但需损伤一条前臂主要动脉，使手部血供稍受影响且术后前臂供皮区留有瘢痕，影响美观。

    关于颞部皮肤缺损在临床上有不少各类皮瓣修复的报道，其优缺点相比较如下：（1）腹直肌肌皮瓣，供瓣面积大，但偏厚，且术后脂肪萎缩不明显。只有在术后皮瓣臃肿被认为是可以接受的条件下，切取后常见腹壁疝，伤口裂开和感染并发疝。（2）大腿外侧皮瓣，切取困难，由于解剖变异，皮瓣切取时具有很强的挑战性，若皮瓣的主要供养血管为第2穿支动脉，则切取时有损害股骨血运的风险。（3）背阔肌皮瓣，术后降低上臂动脉，可能损伤胸长神经及臂丛神经等。（4）颞顶部浅筋膜瓣，为筋膜瓣切取后在供区方可形成斑点样永久性秃发，也可能损伤面神经颞支。（5）全厚皮片，成活率降低，缺损较深时需待足量的肉芽组织生长后方可植皮，并对创伤的耐受性较差。

    综上所述，以上各类术式，一方面需要有较深厚的显微外科基础，另一方面，其术后修复面部的外观及其耐受性均较本案例术式稍差。但因本例术式需损伤一条前臂动脉，使手部血供稍受影响，且术后前臂供区留有瘢痕影响美观，故在临床中应权衡利弊。

    作者单位： 1 033300 山西吕梁，吕梁市柳林县穆村医院

    2 030012 山西太原，太原长城显微外科医院

    3 033000 山西吕梁，离石市人民医院

　（编辑：唐  城）