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胆囊息肉样病变（PLG）也称胆囊隆起性病变，是指胆囊壁、腔内息肉突起的一类疾病的总称。包括除胆囊结石以外的许多胆囊疾患，常见的有胆囊息肉、腺瘤、胆囊腺肌增生和早期胆囊癌等［1］。由于症状轻微，以前检出率较低，随着影像学在临床的广泛应用检出率逐渐增加。我院2003～2006年诊治60例经手术病理证实的胆囊息肉样病变，现就其进行回顾性临床分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组PLG 60例均行手术治疗，其中男42例，女18例，年龄30～70岁，平均50岁，有症状者43例，伴胆囊结石者22例。
1.2 诊断方法 术前均行彩超、CT及口服胆囊造影术（OTC）检查，检出率为92%、38%、30%，因其缺乏特异性，所以均行术后病理，得到术后病理确诊。
1.3 临床表现 有胆囊结石者22例，均有胆囊结石发作症状；但临床表现疼痛程度不一，右上腹剧痛15例，隐痛7例，均有压痛及放射痛。有症状者43例，表现有上腹痛、腹胀、恶心、食欲欠佳等。无症状者，在常规检查中无意发现10例，均未表现出有临床症状，这也是其不具有早期发现的原因之一。
2 结果
2.1 彩超、CT及口服胆囊造影术（OTC）检查结果
2.1.1 彩超表现 60例PLG患者均行彩超检查，其中20例诊断为胆固醇息肉，5例炎性息肉，表现为胆囊的大小形态多正常，壁无明显增厚，显示为自囊壁向腔内突出的乳头状或桑椹状，多发，强回声结节，小的仅为强回声点，一般不超过1.0 cm，最大特点有蒂，不伴声影，不随体位改变而移动，合并胆囊结石者15例；与胆囊腺肌瘤不易区别，术后病理证实其中有5例为腺瘤。发现腺瘤10例，彩超表现与息肉相似。术后病理证实其中有2例为息肉。发现胆囊腺肌增生12例，表现为胆囊壁增厚，于增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔，此为其特征性改变，术后病理证实有3例腺瘤误诊为局限性增生。检出8例早期胆囊癌，表现为乳头状、不规则形或团块状结节，基底较宽，发生与胆囊颈部5例，为单发，3例发生于胆囊底，体积较大，大多超过15 mm，为强回声或等回声表现。其余均诊断为胆囊炎。
2.1.2 CT表现 60例PLG患者均行CT扫描，层厚7 mm，层距10 mm，36例诊断为胆囊炎，其中合并胆囊结石者18例，余下24例均诊断为腺瘤、息肉及早期胆囊癌，其中息肉10例，腺瘤8例，6例早期胆囊癌，与术后病理对比符合率38%。具体表现为胆囊壁内的局限性小结节状影，边缘光滑，可有强化，不随体位变化而改变位置，没有特异性，多小于1.0 cm，息肉与腺瘤很难区别。有报道，小于1.0 cm者，CT检出率仅为25%左右。其中有4例合并胆囊结石症。多数学者认为息肉样病变直径大于1.0 cm，年龄大于60岁，应怀疑恶变；位于胆囊颈部直径小于1.0 cm的单发病变应高度怀疑恶变。而6例胆囊癌病人中，有2例术后病理证实为慢性胆囊炎。主要表现为胆囊壁局限性增厚，且不规则。颈部3例，多大于15 mm，强化扫描见胆囊壁增强明显。2例胆囊腺肌增生表现为胆囊窝区见软组织密度肿块，边界清楚，中心为水样低密度区。后采用服脂肪餐30 min后CT复查示胆囊缩小，口服胆囊造影剂后16 h检查，肿块内充盈造影剂，胆囊壁明显增厚，但不均匀，壁内散在小点状高密度影，壁内造影剂充盈更明显，出现“花环征”是本病的特征。从以上表现可见，CT对胆囊息肉样病变的诊断有一定局限性。
2.1.3 口服胆囊造影术（OTC）的表现 20例诊断为腺瘤和息肉，表现为胆囊内充盈缺损，且附壁，位置固定；其中2例合并结石，而难于鉴别，余下病例均诊断为慢性胆囊炎，其中有显影25例，不显影15例，胆囊增大20例，20例缩小，胆囊变形，轮廓比整。概括地说，口服胆囊造影术的诊断率约为30%。
2.2 病理学检查 肿瘤性PLG 20例，占33%，其中单纯性腺瘤12例，乳头状腺瘤2例，腺癌4例，非腺癌2例，肿瘤直径约为0.5～1.0 cm，位于黏膜层，未侵入深层，属早期胆囊癌；非肿瘤性PLG 40例，占66.7%，其中胆固醇息肉28例，炎性息肉7例，胆囊腺肌增生5例。
3 讨论
3.1 胆囊息肉样病变的诊断 PLG无特异性的临床表现，病人可有右上腹隐痛，有时向右肩部放射，伴恶心、呕吐、腹胀等。一般认为PLG症状轻重主要取决于胆囊有无梗阻情况及是否合并结石。从本组资料可以看出，PLG的诊断主要依靠彩超，其次可辅助以CT及胆囊造影术等。B超的优点在于其检查检出率较高，且能动态观察病变的大小、数量、是否合并结石等，特别对于CT无法检出的直径小于10 mm的病变检出率为其他方法所不能及［2］。本组彩超检出率为92%；OTC对一些PLG有特殊的X线表现，本组检出率为30%，但检查方法较为繁琐，临床现在已很少使用。CT检出率虽然高于OTC，但远远低于彩超且价格较高，患者接受X线照射，故建议少用或不用为好。
3.2 胆囊息肉样病变的治疗 依据此病的分类，可采用两种治疗方法。胆固醇息肉、腺肌增生、炎性息肉，前两者为胆囊壁的一种组织成分过度增生，后者为炎性的纤维组织增生。故通常认为是非癌前期病变，无需手术，可保守治疗。一般认为在PLG中识别肿瘤危险性因素的4项指征：（1）单发病变；（2）病变直径超过10 mm；（3）广基底；（4）有增大趋势的病变，4项指证应综合考虑。对于癌前期病变及早期胆囊癌，应做到早期诊断及早期手术治疗。而彩超也难于为之定性。在PLG中只有少数为癌前期病变及早期胆囊癌。一般认为腺瘤为癌前期病变。本组资料中有6例胆囊癌。另外，合并胆囊结石是一个重要的致癌因素；以上应作为PLG手术指证。胆囊癌预后极差，故临床应积极主张早期手术。
3.3 手术治疗 胆囊息肉样病变的手术亦有两种方法。对于非癌前期病变，如胆囊胆固醇息肉、腺肌增生、炎性息肉等在很难定性的情况下，可采用腹腔胆囊镜切除术（LC），此种手术创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，同时具有诊断及治疗的双重功能，是目前较为良好的治疗手段。但是LC未能解决无瘤技术问题。因此对于癌前期病变及早期胆囊癌不适用，特别对于后者，不能进行癌肿的根治。仅用于癌肿的诊断，若LC后切片证实为肿瘤，需要进行开腹切除病灶，并清扫淋巴结。从本组资料中总结出，对于胆囊息肉样病变者，术前明确诊断可以减少患者手术带来的痛苦和经济负担。本组非肿瘤性病变为66.7%，这一比例的患者绝大多数不需要开腹手术。另外，即使行LC手术，术中也应该对切除的胆囊行常规剖开检查，术中行冰冻切片检查，以免漏诊，给患者造成不必要的二次开腹常规手术。
［参考文献］
1 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993，73.
2 王秋生.胆囊息肉样病变的影像学检查.中华外科杂志，1991，29：345.
作者单位： 153100 黑龙江伊春，黑龙江省林业第二医院
(编辑：江 宇)