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［摘要］ 目的 探讨目前腹股沟疝的外科方法，指导临床治疗方法的选择。方法 通过腹股沟区的解剖结构疝的发病机制及各种治疗方式进行比较分析。结果 在注重解剖结构的基础上，可因人而异选择不同术式，总体上现代无张力疝修补在手术时间、术后恢复、术后复发要优于传统张力修补，可提倡门诊局麻无张力疝修补术。结论 随着新材料研制及无张力疝修补手术的大力推广，可使术后疼痛减轻，手术时间缩短、术后并发症减少，使疝修补作为门诊手术成为可能。
［关键词］ 腹股沟疝；无张力疝修补；腹腔镜
Advances in treatment of inguinal hernia
WANG Xue-qing.Tanggu Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 300451，China
［Abstract］ Objective To discuss procedures for treatment of inguinal hernia to direct clinical application.Methods Pathogenesis related to anatomical structure of inguinal region was analysed.Results Tension-free herniorrhaphy was bwtter than conventional procedures with short operation time，well restoration，rare recurrence，etc.Conclusion New materids and tension-free procedures can relieve postoperative pain，shortening operation time，decrease complications.
［Key words］ inguinal hernia;tension-free herniorrhaphy;abdomincscope
腹腔内任何脏器或组织由于各种原因离开原来位置，经由先天存在的或后天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一部位被称之为腹疝，其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝［1］。包括:腹股沟直疝、腹股沟斜疝、股疝。其占所有疝的90%，其中斜疝占腹股沟疝的90%。男女发病比例为15∶1，以婴幼儿和老年人发病率最高。在16世纪前，现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝手术均未在解剖学的基础上实施，到16世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才遵循解剖学基础进行，特别是在19世纪末生理解剖学的发展，真正建立起现代疝外科治疗。
1 现代腹股沟区解剖
（1）Nyhus认为腹股沟韧带并非真正的韧带，不应用其做修补［2］;(2)Condon解剖后认为，腹横肌腱膜弓的存在，腹横肌的弓状下缘是用于腹股沟疝修补的重要组织，同时该肌的完整性可防止腹股沟疝的形成;(3)Shandalakis和Mv Vay认为，95%的人体中腹内斜肌下缘的肌肉组织并未与腹横肌融合，不存在联合腱。通常腹股沟疝修补所用的组织是腹横肌腱膜，腹内斜肌腱膜和腹直肌鞘的外侧［3］;(4)腹横筋膜大部分为一较薄的结缔组织层，而在腹股沟部发育较好，是腹外疝的第一道屏障，腹横筋膜层的修复是疝修补的关键［1］；(5)Fruchaud在1956年提出耻骨肌孔(myopectineal orifice，MPO)，由腹股沟韧带和髂耻束分隔为上下两区域，上有内环和直疝三角，此区缺陷导致腹股沟斜疝和直疝;下区有股血管和神经穿过，此区缺陷导致股疝。
2 腹股沟疝的分型［4］
2.1 传统分型 是以腹壁下动脉为界分为斜疝、直疝、股疝，不能根据病变的实际情况选用应用的手术方法。
2.2 现代分型 Casten分型、Gilbert分型、Nyhus分型、Bendavid(TSD)分型，均以疝环大小为标准。
2.3 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准(2003年)［5］ (1)Ⅰ型：疝环缺损最大直径不超过1.5 cm(约一指尖)，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁坚实完整;(2)Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5～3.0 cm(约两指尖)，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整;(3)Ⅲ型：疝环缺损最大直径超过3.0 cm(大于两指)，疝环周围腹横筋膜或薄而无力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损;(4)Ⅳ型：复发疝。
3 传统疝修补术
3.1 疝囊高位结扎 使结扎切断的残端能回缩到腹横肌深面而不显露于手术野，结扎线穿过肌肉并固定方法不妥。
3.2 腹股沟管壁的修补 前壁修补有Ferguson法;后壁修补有Bassini法、Alsted法、Mc Vay法。
近代腹股沟区解剖学、生理学、病理解剖以及发病机制的研究发现，传统疝修补术存在许多缺陷：(1)没能修补腹横筋膜层，没能纠正或关闭疝发生的缺损部位，为术后复发保留了基础;(2)术后张力过大，影响组织愈合，术后恢复;(3)术后易发生股疝等。近年疝修补的重点是修补破损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性，手术方式加以改进如Shouldice法、Madden法、Panka法、腹膜前疝修补术。均为打开腹股沟管后壁修补腹横筋膜，缩小内环口。
4 无张力疝修补术
是用自体或人工制作的组织片来修补疝的方法。
4.1 人工补片［6］ 用作补片的材料曾尝试:金属材料、非金属材料、异种生物材料、自体组织等。理想的生物材料应达到［1］：(1)在组织液中不引起物理变化;(2)无化学活性;(3)不存在炎症和异物反应;(4)无致癌;(5)不产生过敏;(6)能耐受机械扭曲;(7)能随意裁剪;(8)可消毒;现临床广泛应用的有聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片、聚酯补片。
4.2 手术方法 开放式无张力疝修补术和腹腔镜腹股沟疝修补术
4.2.1 开放式无张力疝修补术 （1）腹膜前铺网法(Stoppa)［7］是以内环口为中心把补片塞至腹膜与腹横筋膜之间，适用于复发疝、巨大疝和双侧疝。（2）平片修补法(Lichtenstein)［8］将补片桥接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间。（3）网塞充填修补法(mesh plug)［9］把补片卷成塞子修补缺损，用于直径<3.5 cm的疝。（4）疝环填充式无缝合修补法(Gilbert，mesh plug patch)［10］把网塞与补片结合在一起，填充物可以在塞入疝环后自动撑开并附着于周围组织，补片加强腹股沟管后壁，此法操作简单、损伤小并发症少、复发率低且可在局麻下完成，术后能很快恢复。
4.2.2 腹腔镜腹股沟疝修补术［11］ （1）疝囊颈夹闭术，1982年Ger实施第1例。（2）经腹膜前疝修补术，是Stoppa的演变，为经腹腔在腹腔镜下解剖腹膜前间隙，切除疝囊后选择合适大小补片覆盖在内环口和直疝三角，钉合补片。（3）腹腔内铺网修补法，不解剖腹膜前间隙，通过腹腔镜把疝内容物还纳后直接把补片覆盖在缺损的腹膜内面固定。由于补片于内脏直接接触，可造成与粘连有关的并发症，随着防粘连补片的问世又推广开。（4）完全腹膜外修补法，在腹膜前建立气腹，解剖腹膜前间隙。可避免腹腔内操作可能的并发症，但对于有腹部手术史的患者手术难度大。
5 传统疝修补术与无张力修补的比较［12］
（1）5年复发率传统疝修补术为10%～15%，无张力疝修补术为2%。（2）手术时间缩短平均约20 min。（3）术后并发症减少。（4）住院时间缩短。（5）住院费用变化不大。
6 腹腔镜疝修补术与无张力修补术的比较［13］
（1）腹腔镜手术时间长于开放性手术;（2）腹腔镜手术住院天数与开放性手术差异无显著性;（3）腹腔镜手术后疼痛轻于开放性手术;（4）腹腔镜手术术后恢复活动时间短于开放性手术;（5）腹腔镜手术术后复发率与开放性手术差异无显著性，低于非补片手术;（6）腹腔镜手术术后并发症与开放性手术差异无显著性，但内脏、血管、神经损伤高于开放性手术。
7 疝手术治疗原则［5］
修补手术后疼痛轻、康复时间短、复发率低、并发症少。治疗原则：（1）首先应治疗病因，如慢性咳嗽、前列腺肥大、严重腹水等。（2）作为一种假体置入，宜在围术期预防性使用抗生素。（3）Ⅰ型使用疝囊高位结扎和内环修补手术，也可做平片无张力疝修补术。（4）Ⅱ型疝环充填式无张力疝修补手术，平片无张力疝修补术，如缺人工补片，可行Bassini Mc-Vay Shouldice。（5）Ⅲ型疝环充填式无张力疝修补手术，平片无张力疝修补术，双层补片无张力疝修补术，巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa)，无人工材料时可考虑使用自身组织或筋膜。（6）Ⅳ型疝环充填式无张力疝修补手术，双层补片无张力疝修补术，巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa)。（7）腹腔镜疝修补手术主要用于直疝、斜疝，特别是双侧疝和复发疝。
随着新材料的研制和无张力疝修补手术的大力推广，使疝修补手术术后疼痛减轻，手术时间进一步缩短，术后并发症减少［14］，使疝手术进一步作为门诊手术成为可能。为进一步减少医疗费用支出和医疗资源的浪费提供保障［15］。
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作者单位： 300451 天津，天津市塘沽区中医医院外科
(编辑：江 宇)