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［摘要］ 目的 探讨动力髋螺钉（DHS）在股骨粗隆间骨折治疗中的应用价值。方法 对16例股骨粗隆间骨折病例应用DHS进行治疗，并评价其疗效。结果 平均随访18个月，所有病例均在10～22周骨折愈合，1例出现髋内翻。结论 DHS手术操作容易掌握，固定牢靠，患者可早期活动，并发症少，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。
［关键词］ 骨折；股骨；动力髋螺钉
股骨粗隆间骨折是一种骨科常见病。近年来，中青年股骨粗隆间骨折的发生率均呈现上升趋势，但仍以老年人发病率高。过去由于发病年龄大，保守治疗卧床时间长，易产生褥疮、肺部及泌尿系感染、髋内翻、下肢外旋和短缩畸形等并发症。因此现在手术治疗已成为主要的治疗手段，其中动力髋螺钉（DHS）由于其优良的治疗效果，已为国内外大多数学者所认可，成为目前治疗股骨粗隆间骨折的首选手术方法之一［1］。笔者自2003年后应用动力髋螺钉（DHS）治疗各种类型股骨粗隆间骨折16例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共16例，男12例，女4例；年龄最小28岁，最大71岁，平均52岁。骨折根据正侧位X线片，按Evan’s分型。其中Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。受伤原因：跌伤9例，车祸伤4例，坠落伤3例。本组无死亡病例，无感染发生。所有病例均在1周内进行手术。
1.2 手术方法 一般采用连续硬膜外麻醉。患者置于骨科手术牵引床上，仰卧位，患髋垫高约10 cm，取髋关节外侧切口，显露股骨上段和大粗隆，术中复位后，在大粗隆顶点下方约2～3 cm处应用130°DHS导向器向股骨头颈方向打入克氏针作导针并暂时固定，术中摄片，测量所需加压螺钉长度，用DHS三联扩孔器扩孔并攻丝，拧入DHS螺钉，将带套筒的DHS钢板安装到连接螺钉上并打入外侧骨皮质，钢板用皮质骨螺丝钉固定于股骨干，最后将钢板连接加压尾钉拧入。Ⅳ型、Ⅴ型用多枚螺钉固定内后侧结构，使其稳定。
1.3 术后处理 术后常规应用抗生素，第三天开始功能锻炼，在床上进行股四头肌舒缩锻炼。在不负重情况下被动活动髋、膝、踝关节。根据患者身体情况，术后3周可拄双拐部分负重下地行走，不稳定骨折者，肢体部分负重时间延长4～6周，待骨折完全愈合后可弃拐行走。术后10～12周根据X线摄片确认骨折愈合和DHS固定良好，可逐渐负重行走。
2 结果
本组16例患者随访时间4～30个月，平均18个月。术后无感染，无内固定失效，无下肢外旋，1例髋内翻畸形（Ⅴ型术后第二天离床负重行走）。所有骨折均在10～22周愈合，骨折愈合率为100%。根据王福权［2］功能评定标准，本组优11例，良4例，差1例。
3 讨论
3.1 手术的选择 股骨粗隆间骨折不仅是老年人的常见病，而且由于城市建设及交通事业的迅速发展，高能量的损伤所致股骨粗隆间骨折亦越来越多。暴力大，损伤机制复杂，粉碎骨折多，治疗较困难。传统的治疗方法（如牵引）患者卧床时间长，功能恢复困难，并发症多。近年来，随着内固定器材的发展和手术技巧的提高，多数学者主张除非有严重的手术禁忌证外，都应积极手术治疗，患者及家属也积极要求手术治疗。应使患者早期恢复起床活动，减少发生深静脉栓塞等并发症。但是否手术应根据患者年龄、身体状况、骨折类型来决定，并不是所有的骨折都要行内固定手术，对高龄严重粉碎性不稳定型骨折就不宜行内固定手术治疗，而应考虑其他的治疗方法，如人工假体置换等。
3.2 手术时机的选择 对全身情况尚好并决定手术的患者，应积极准备，尽早施行手术，使患者能早日起床活动，减少并发症。临床工作中多见老年患者就诊时全身情况尚好，估计能耐受手术，如不及时手术，有些患者的全身情况逐渐变差而失去早期手术的有利时机。故对内科情况稳定的老年患者，根据骨折情况，经牵引后通常在3~5天内手术，可减少术后并发症。
3.3 手术方式的选择 手术治疗是使骨折获得良好、稳定的复位，并给予坚强的内固定。所选用的内固定器材不同，手术的方式不同，所产生的治疗效果也有所差异。目前尚无十全十美的内固定方法，每一种内固定方法都各有利弊，如麦氏鹅头钉无加压作用，且抗旋转、抗弯强度差，易导致钢板松动、断裂、发生髋内翻等并发症；Ender钉内固定作用不强；Gamma钉抗旋转力强，但锁钉时可能会有困难，且易产生加压钉的切割问题［3］。各种方法在临床上使用范围受到一定限制。而动力髋螺钉（DHS）由于其结构牢固，不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压及牢固的内固定作用，目前仍是治疗股骨粗隆间骨折的经典手术方式，对Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型疗效满意，对Ⅴ型粉碎性不稳定型骨折，DHS螺钉不应作为首选［4］，而应考虑空心钉［5］等其他方法治疗。
3.4 手术技巧的提高 熟练的内固定技术是取得良好疗效的关键，可减小创伤和失血，缩短手术时间，更有利于术后康复，术者应更加侧重于术前的闭合复位。对于不稳定型粗隆间骨折，术中不必为追求骨折端的解剖复位而随意地增加剥离，扩大创伤，可用拉力螺钉固定小粗隆以增加稳定性，恢复内后侧骨结构的稳定性即可，术后通过适当的制动和推迟负重时间，同样可以达到满意的愈合，获得更好的功能恢复。老年人伴明显骨质疏松者，建议行假体置换术。DHS螺钉放在股骨头的下1/3，股骨颈的中心，侧位上钉放在股骨头的中心稍偏后是最合适的位置［6］，钉头必须穿至股骨头骺线的近端，并应达股骨头软骨面下10 mm左右。老年患者应根据Singh指数初步估计其骨质疏松程度。Laros报道，Singh指数在Ⅲ级以下时，骨折内固定失败明显增高，故年老伴骨质疏松者应尽量不用丝锥攻丝，稍增大颈干角后用髋螺钉直接置入，可增加抓持力和稳定性。为确保130°角，在导针置入后，用DHS三联扩孔器仅扩套筒处，置入套筒钢板与骨干紧密贴合，取出导针，选与套筒内径相匹配绞刀，经套筒扩孔，根据骨质情况决定是否攻丝，置入DHS螺钉。笔者用该方法操作，疗效非常满意。
3.5 术后的康复锻炼 术后的康复锻炼是手术治疗的延续，术者应理解对患者进行正确的康复训练可提高手术的疗效，获得最大的功能恢复。DHS治疗粗隆间骨折固定牢靠，可保护骨折端及其周围软组织血运，便于早期锻炼，术后第2天即可在床上进行股四头肌静力舒缩锻炼，1周内开始应用CMP进行锻炼，术后2周可扶拐患肢不负重下地活动，再根据不同情况决定负重行走时间。
总之，DHS治疗股骨粗隆间骨折疗效显著，手术操作简单，创伤小，出血量少，花费低，可早期活动，并发症少，是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的手术方法。因此，对于能够耐受手术的患者，应考虑首选动力髋螺钉。
［参考文献］
1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，45.
2 王福权，路奎元，张华俦.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析.骨与关节损伤杂志，1995，10（1）：12.
3 顾国庆，喻任.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折218例.骨与关节损伤杂志，2004，19（6）：419.
4 陆勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析.骨与关节损伤杂志，2003，18（11）：730.
5 徐向锋，李奎.空心钉内固定治疗老年股骨转子间骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19（1）：52.
6 黄珩，周必光，勘武生，等.滑动髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志，2000，7： 603.
作者单位： 155700 黑龙江饶河，饶河县人民医院
（编辑：陈 沁)