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清晰的手术视野是腹腔镜手术安全的关键。传统电凝电切是腹腔镜手术中应用最早、最广泛的组织分离、止血手段。但电凝会产生烟雾，干扰手术视野的清晰度，腹腔镜镜面雾化，影响手术的安全性和手术速度。及时排出使用电凝器械烧灼产生的烟雾是腹腔镜手术的必需。传统的方法是吸引冲洗头经操作套管进入腹腔完成，延缓手术速度。我院自行设计间断性辅助套管鞘侧孔吸引，解决了上述问题，临床效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年6月～2006年1月我院300例行腹腔镜手术患者，男102例，女198例，年龄23～74岁，术前评估患者心功能（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，无心肺、胃肠道疾患；为正确评价，手术由同一组外科医师实施。
1.2 方法 腹腔镜手术168例采用气管插管全身麻醉，132例采用连续硬膜外加强化麻醉。其中腹腔镜胆囊切除术95例，腹腔镜阑尾切除术23例，腹腔镜输卵管切开取胚术52例，输卵管切除术15例；腹腔镜下卵巢囊肿剥出术38例，腹腔镜下卵巢切除术16例，腹腔镜下附件切除术13例；盆腔粘连松解术18例，盆腔粘连松解术+输卵管伞端造口术8例，双侧卵巢楔形切除术6例，子宫肌瘤剥出术9例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术7例。
1.2.1 辅助套管鞘侧孔吸引制作及操作方法 腹腔镜手术用的穿刺套管由穿刺锥和套管鞘组成。用来插入腹腔镜的第一枚穿刺套管为盲穿置入，称为主套管，其他在腹腔镜直视下置入的穿刺套管称之为辅助套管。全部为腹壁三个穿刺点，取脐上或脐下缘作一长约1 cm的切口，置入气腹针，建立气腹，压力维持12～14 mmHg，穿刺套管穿刺成功后拔除穿刺锥（Trocar），留置套管鞘，连接二氧化碳气腹管，经鞘置入腹腔镜探查腹腔，明确诊断、进行手术，上腹部手术于剑突下4 cm、下腹部手术取右侧髂前上棘内侧2～3 cm处切开皮肤1 cm，直视下置入1 cm的穿刺套管，同法在上腹部手术右侧锁骨中线肋缘下2～4 cm、下腹部手术取左侧髂前上棘内侧2～3 cm置入5 mm的穿刺套管，操作时取普通吸引器管150 cm，一端连接于5 mm辅助套管鞘侧孔，另一端连接于可控制的普通吸引器。腹腔镜手术应用电凝产生烟雾时，将套管侧孔开关旋至30°～45°如图1（正常开关为90°，防止气体溢出如图2），打开吸引器或踩动吸引器脚踏，即可抽吸腹腔内烟雾，同时进行手术操作。临床实践显示：套管侧孔开关旋至30°～45°腹腔内烟雾既可迅速排除，全自动二氧化碳气腹机又能及时补充气体，保持腹内压稳定。套管侧孔开关旋至30°～45°虽也可排除腹腔内大部分烟雾，但一氧化碳等有害物质泄露，引起手术室的空气污染，有损于工作人员的健康。
1.2.2 传统排除烟雾的方法 吸引冲洗头经操作套管进入腹腔吸出烟雾后拔除，恢复清晰的手术视野，再将操作器械自操作套管进入腹腔进行下一步操作。 图1 套管侧孔开关30°～45° 图2 套管侧孔开关90°（略）
2 结果
300例手术均获成功，无中转开腹；手术时间30～120 min，术中出血10～120 ml，平均20.1 ml，无一例输血。术后3～5天出院。间断性辅助套管鞘侧孔吸引与传统排除烟雾方法比较，能及时排出使用电凝器械烧灼产生的烟雾，减少腹腔镜镜面雾化，保障手术野的清晰度，增加手术的安全性和手术速度。
3 讨论
腹腔镜手术必须有一个清晰的术野。腹腔镜手术中应用最早、最广泛的止血手段传统是电凝电切。几乎所有的腹腔镜器械都有单极电凝装接头，可以在分离或剪切的同时使用电凝［1］。但电凝会产生烟雾，干扰手术野的清晰度，腹腔镜镜面雾化，影响手术的安全性和手术速度［2］。清晰的手术视野是腹腔镜手术安全的关键。常用传统排除烟雾的方法是吸引冲洗头经操作套管进入腹腔吸出烟雾后拔除，恢复清晰的手术视野，再将操作器械自操作套管进入腹腔进行下一步操作，不仅延缓手术速度，而且不能及时止血，增加术中出血。同时腹腔镜术中二氧化碳气腹造成腹腔内缺氧环境，使用电凝电切组织时，组织的不完全氧化产生高浓度的一氧化碳，术中器械转换时引起腹内气体泄露排入室内，可造成手术室内一氧化碳污染，危及手术室工作人员的健康［3，4］。我院自行设计可控性吸引器，取代传统的排除烟雾的方法，使用方便，操作简单可靠，效果满意。其制作过程：利用辅助套管壳体上设有的二氧化碳气体的补气接头侧孔，取普通一次性吸引器管，一端连接于辅助套管鞘的接头，另一端连接于可控制的吸引器。腹腔镜手术应用电凝产生烟雾时，将套管侧孔开关旋至30°～45°（正常开关为90°，防止气体溢出），打开吸引器或踩动吸引器脚踏，即可短时间内排除腹腔内烟雾，同时确保手术各项操作的顺利进行。临床观察发现：采用自制可控性吸引器，能够连续抽吸烟雾，始终能够较好地保持一个连续的清晰的手术视野，缩短手术时间，加快手术进程，减少术中出血，手术更加安全，进一步减少并发症的发生。同时尽可能减少一氧化碳泄露引起的手术室空气污染，有利于工作人员的健康。笔者认为自制可控性吸引器，安全、简便、易行，更加体现腹腔镜手术的优势，对工作人员及患者极为有利。
［参考文献］
1 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1999，17-19.
2 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东科学技术出版社，2001，95-97.
3 谭家驹，孙增勤，甄作均，等.微创外科手术与麻醉.北京：科学技术文献出版社，2003，24-25.
4 饶兰芝，熊乐平.超速去雾剂在腹腔镜手术中应用.中国微创外科杂志，2003，3(1)∶56.
作者单位： 071051 河北保定，保定市第二医院
(编辑：夏 琳)