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【摘要】 目的 检测内镜下胸交感神经切除术（ETS）前后患者动态心电图，探讨手术的安全性。方法 2005年1月～2006年6月应用ETS治疗手掌多汗症30例，检测手术前后动态心电图数值的变化。结果 30例患者术后平均HR增快0.2667次/min；术后平均QT间期缩短4.8667 ms；术后平均QTc缩短1.1000 ms；术后ASDNN缩短17.1833 ms；术后SDNN缩短58.1633 ms；术后SDANN缩短62.1467 ms；术后RMSSD延长1.3933 ms。结论 ETS术后动态心电图检测指标发生改变，说明手术后交感神经兴奋性受到一定抑制，但手术对心脏自主神经系统整体影响较小，在临床应用是安全的。
【关键词】 交感神经切除术；心电描记术
The clinical significance of perioperative determination of ambulatory electrocardiogram in patients with hyperhidrosis
TANG Zhong-xiang，WANG Dong-yi，KONG Lei，et al.Putuo Hospital，Shanghai Chinese Traditional Medicine University，Shanghai 200062，China
［Abstract］ Objective To evaluate the safety of thoracoscopic sympathectomies for palmar hyperhidrosis using pre- and post-operative ambulatory electrocardiogram.Methods From January 2005 to June 2006，thirty patients with palmar hyperhidrosis were performed using thoracoscopic sympathectomies and their perioperative electrocardiography changes were determined.Results After operation，the mean HR increased 0.267 times/minute;RMSSD prolonged 1.393 ms;the mean QT interval shortened 4.867 ms，the mean QTc 1.100 ms，ASDNN 17.183 ms，SDNN 58.163 ms and SDANN 62.147，respectively.Conclusion The perioperative changes of ambulatory electrocardiogram suggested that thoracoscopic sympathectomies might inhabit the excitability of the sympathetic nervous system to some extent，but had little influence on the cardiac autonomic nervous system.The clinic application of thoracoscopic sympathectomy is safe.
［Key words］ sympathectomy；ambulatory electrocardiography
原发性手掌多汗症是自幼发生手掌多汗，随着生长发育症状逐渐加重，影响患者生活与工作。1920年Kotzareff［1］为治疗原发性多汗症行第一例内镜下胸交感神经切除术（ETS）。1994 年国内申功恩等［2］首次报道在电视胸腔镜下行胸交感神经切断术治疗手汗症26例，术后效果良好，无严重并发症。Lai等［3］于2001年报道行胸交感神经链切除后发生严重的心律失常。T2～4胸交感神经节的分支是心脏交感神经丛的重要组成部分，部分临床医师担忧ETS术后出现心脏并发症，对手术安全问题提出质疑。2005年1月～2006年6月，我院微创外科应用ETS治疗原发性手掌多汗症30例，通过监测手术前后动态心电图数值的变化，探讨该术式的安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男12例，女18例；年龄18～40岁，平均25.5岁。入选标准为原发性手掌、足底及腋下多汗，严重影响生活和工作，要求手术治疗者。排除标准为继发性中枢神经系统疾病、内分泌失调、肥胖或焦虑性疾病以及术前有心脏疾患的多汗症患者。全组病例按Lai［4］分级标准：手掌中度出汗（湿透一条手帕）4例，重度出汗（滴珠状）26例，伴腋下和足底多汗25例。
1.2 研究方法 采用DSM动态心电图机，监测患者手术前后心电图变化，主要观察指标包括：（1）平均心率；（2）平均QT间期；（3）平均QTc；（4）正常窦性心搏间期标准差（standard deviation of normal number of intervals，SDNN）；（5）每5 min平均正常窦性心搏间期标准差（standard deviation of per 5 min averages normal number of intervals，SDANN）；（6）正常窦性心搏间期标准差平均值（average of standard deviation of normal number of intervals，ASDNN）；（7）相邻正常窦性心搏间期差的平方根值（root mean square values of the standard deviation between adjacent normal number of intervals，RMSSD）。
1.3 统计学方法 应用 PEMS 3.1 for Windows 进行统计学处理，手术前后测量数值采用配对t检验。
2 结果
2.1 ETS手术前后患者平均心率的变化 30例ETS手术患者，平均心率术前均数是75.2次/min，平均心率术后均数是75.5次/min，术后平均心率增快0.3次/min，差异无显著性（P>0.05），提示ETS手术前后平均心率差异无显著性，见表1。 表1 ETS手术前后平均心率比较注：*P>0.05
2.2 ETS手术前后患者平均QT间期的变化 30例ETS手术患者，平均QT间期术前均数是383.2 ms，平均QT间期术后均数是378.4 ms，术后平均QT间期缩短4.9 ms，差异无显著性（P>0.05），提示ETS手术前后平均QT间期差异无显著性，见表2。表2 ETS手术前后平均QT间期比较 注：*P>0.05
2.3 ETS手术前后患者平均QTc的变化 30例ETS手术患者，平均QTc术前均数是371.1 ms，平均QTc术后均数是377.4 ms，术后平均QTc缩短1.1 ms，差异无显著性（P>0.05），提示ETS手术前后平均QTc差异无显著性，见表3。3 ETS手术前后平均QTc比较 注：*P>0.05
2.4 ETS手术前后患者ASDNN的变化 30例ETS手术患者，ASDNN术前均数是371.1 ms，ASDNN术后均数是377.4 ms，术后ASDNN缩短17.2 ms，差异有非常显著性（P<0.01），提示ETS手术前后ASDNN差异有非常显著性，见表4。表4 ETS手术前后ASDNN比较注：*P<0.01
2.5 ETS手术前后患者SDNN的变化 30例ETS手术患者，SDNN术前均数是162.5 ms，SDNN术后均数是104.4 ms，术后SDNN缩短58.2 ms，差异有非常显著性（P<0.01），提示ETS手术前后SDNN差异有非常显著性，见表5。表5 ETS手术前后SDNN 比较注：*P<0.01
2.6 ETS手术前后患者SDANN的变化 30例ETS手术患者，SDANN术前均数是145.1 ms，SDANN术后均数是83.0 ms，术后SDANN缩短62.1 ms，差异有非常显著性（P<0.01），提示ETS手术前后SDANN差异有显著性，见表6。表6 ETS手术前后SDANN比较注：*P<0.01
2.7 ETS手术前后患者RMSSD的变化 30例ETS手术患者，RMSSD术前均数是45.9 ms，RMSSD术后均数是47.3 ms，术后RMSSD延长1.4 ms，差异无显著性（P>0.05），提示ETS手术前后RMSSD差异无显著性，见表7。 表7 ETS手术前后RMSSD比较 注：*P>0.05
3 讨论
3.1 ETS手术对平均心率、平均QT间期和平均QTc的影响 Jeffrey P等［5］通过静脉内注射6-18F荧光剂行正电子放射断层X线摄影装置（PET）扫描交感神经成像，证实了双侧T2～4胸交感神经切除术后会部分减少心脏交感神经分布密度，提示ETS抑制了部分交感神经的神经兴奋性。2001年Lai等［3］报道1例患者行双侧胸交感神经链切断后出现心率减慢，QT间期延长，最终植入人工起搏器。
本研究通过30例患者手术前后自身对照，发现14例术后心率增快，平均心率增快0.3次/min；18例术后QT间期缩短，平均QT间期缩短4.9 ms；16例术后QTc缩短，平均QTc缩短1.1 ms，同术前比较，上述三组数值均差异无显著性，提示ETS手术治疗原发性多汗症一般不出现平均心率减慢以及平均QT间期和QTc的延长，不影响心脏每分搏出量和诱发心律失常。
3.2 ETS手术对心率变异的影响 原发性多汗症患者存在交感神经过度兴奋，当交感神经切断后，出现代偿性迷走神经活跃和交感－迷走神经兴奋性的不平衡，从而影响心脏的自律性活动［6］。心脏通过迷走神经和交感神经完成传达自律神经系统到心脏窦房结的信息，故手术可能影响心率变异的相关指标。
本研究通过30例患者手术前后自身对照，发现ASDNN术后缩短27例，延长3例，平均缩短17.2 ms；SDNN术后缩短29例，延长1例，平均缩短58.2 ms； SDANN术后缩短29例，延长1例，平均缩短62.1 ms，差异存在显著性。本研究证实ETS术后交感神经兴奋性被抑制是存在的。同时发现心率变异指标RMSSD术后缩短13例，延长17例，平均延长1.4 ms，差异无显著性。术后随访6个月，30例患者均未出现严重心率变异情况，可能与体液调节及心脏交感神经受体的变化有关，有待进一步研究。
在没有心脏疾病的患者，ETS术后交感神经兴奋性受到一定程度的抑制，但对心脏自主神经系统的影响较小。应用ETS治疗原发性手掌多汗症安全有效。
【参考文献】
1 Drott C.The history of cervicothoracic sympathectomy.Eur J Surg，1994，572：5-7.
2 申功恩，郑成竹，仇明，等.电视胸腔镜行胸交感神经切断术治疗手汗症26例.医师进修杂志，1994，17（7）：12-13.
3 Lai CL，Chen WJ，Liu YB，et al.Bradycardia and permanent pacing after bilateral thoracoscopic T2-sympathectomy for primary hyperhidrosis.Pacing Clinic Electrophysiol，2001，24（4pt1）： 524-525.
4 Lai YT，Yang LH，Chio CC，et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy.Neurosurgery，1997，41：110-113.
5 Moak JP，Eldadah B，Holmes C，et al.Partial cardiac sympathetic denervation after bilateral thoracic sympathectomy in humans.Heart Rhythm，2005，2（6）：602-609.
6 Wiklund U，Koskinen LO，Niklasson U，et al.Endoscopic transthoracic sympathicotomy affects the autonomic modulation of heart rate in patients with palmar hyperhidrosis.Acta Neurochirwien，2000，142（6）：691-696.
作者单位：200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院微创外科（△心内科）